Здоровя : Як лікувати геморой?

19.09.2015

стать дитини

Геморой все ще залишається найбільш частим захворюванням людини. Його поширеність достатньо висока і становить 118-120 чоловік на 1000 дорослого населення, а питома вага в структурі колопроктологических захворювань коливається від 34 до 41%.

Патогенез

Роботами Л. Л. Капуллера, Ст. Л. Рівкін (1976); В. Р. Дацун, Е. П. Мельман (1986); Л. Шафік, М. Мохі-ель-Дін (1995); F. Stelzner (1963), W. Thompson (1976); Р. Naas і співавт. (1984) встановлено, що в основі геморою лежить патологія кавернозних утворень підслизового шару дистальної частини прямої кишки, закладених в процесі нормального ембріогенезу.

На підставі клінічних даних, а також результатів патоморфологічних і фізіологічних досліджень ми прийшли до висновку, що провідними у патогенезі геморою є гемодинамічний та м’язово-дистрофічний фактори. В основі першого лежить дисфункція судин, яка призводить до посиленого притоку артеріальної крові та зменшення відтоку по кавернозним венам, що призводить до збільшення розмірів кавернозних тілець та розвитку гемороїдальних вузлів.

Другим провідним фактором є розвиток дистрофічних процесів у поздовжньої м’язі підслизового шару прямої кишки та зв’язці Паркса, розташованої в межсфинктерном просторі анального каналу. На наш погляд, ці структури утворюють фіброзно-м’язовий каркас внутрішніх гемороїдальних вузлів та утримують їх в анальному каналі вище аноректальної лінії. Під дією несприятливих факторів відбувається збільшення гемороїдальних вузлів, їх зміщення у дистальному напрямку, і в кінцевому результаті, випадіння з анального каналу. В основному ці порушення відбуваються в групах високого ризику, до яких відносяться люди, що займаються важкою фізичною працею, страждають запорами, сидячих професій.

Клінічна картина

Для геморою традиційно характерні дві основні симптоми — кровотеча (51%) і випадання вузлів з анального каналу (37%). При цьому захворюванні також відзначаються такі симптоми, як анальний свербіж (9%), відчуття дискомфорту в анальному каналі (5%), виділення слизу (2%). Під маскою геморою, особливо при виділення крові з прямої кишки, нерідко протікають такі захворювання, як поліпи та колоректальний рак. Тому при будь-яких проявах кишкового дискомфорту і особливо при виділення крові з прямої кишки необхідно її проведення пальцевого дослідження, ректоскопии, колон — або ірігоскопії.

В залежності від ступеня збільшення гемороїдальних вузлів і розвитку дистрофічних процесів в утримуючих фіброзно-м’язовий каркас ми виділяємо чотири стадії захворювання. Для першої стадії характерною ознакою є виділення крові з анального каналу без випадання гемороїдальних вузлів. Друга стадія характеризується випаданням гемороїдальних вузлів з самостійним вправлянням в анальний канал (з кровотечею або без нього). Відмінною особливістю третьої стадії є необхідність ручного вправлення гемороїдальних вузлів при випаданні (з кровотечею або без нього). Четверта стадія характеризується постійним випаданням вузлів і неможливістю їх вправляння в анальний канал (з кровотечею або без нього). На нашу думку, ця класифікація дає можливість у практичній роботі вибрати адекватний метод лікування.

Геморой проявляється не тільки у вигляді хронічного процесу, але і в гострому нападі захворювання. Гострий геморой за клінічним перебігом ми поділяємо на три стадії:

  1. Тромбоз зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів без запального процесу.
  2. Тромбоз, ускладнений запаленням гемороїдальних вузлів.
  3. Тромбоз гемороїдальних вузлів, ускладнений запаленням підшкірної клітковини і періанальної шкіри. Основою для розвитку гострого геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів. Запальний процес, який розвивається у вузлі і навколишніх тканинах, є його наслідком.

Лікування геморою

Безумовно, при гострому геморої показано консервативне лікування, але слід зазначити, що його профілактика насамперед полягає в нормалізації діяльності травного тракту, лікування синдрому подразненої товстої кишки, який зустрічається більш ніж у половини пацієнтів, хворих гемороєм.

Ми призначаємо ферментні препарати, засоби, що впливають на флору і перистальтику тонкої і товстої кишки, гідрофільні колоїди, або, як їх ще називають, харчові волокна, на тлі регулярного споживання рідини. В якості джерела у нашій країні традиційно застосовують висівки пшеничні, морську капусту і лляне насіння в їх природному вигляді або у формі фармакологічних препаратів. За кордоном найчастіше застосовують насіння і лушпиння подорожника і лляне насіння у вигляді таких препаратів, як агиолакс, файберлакс, нутриклінз та ін. володіють високою водоутримуючою здатністю. В наше завдання не входить аналіз медикаментозної терапії синдрому подразненої товстої кишки. Однак регуляція консистенції кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці є неодмінною умовою не тільки профілактики, але і успішного лікування геморою.

Консервативне лікування геморою

Показанням для консервативного лікування є початкові стадії хронічного геморою та гострий перебіг захворювання. Цей вид терапії складався із загального та місцевого лікування. Місцеве лікування спрямовано на ліквідацію больового синдрому, тромбозу або запалення гемороїдальних вузлів, а також кровотечі. Основою загального лікування було застосування флеботропных препаратів, що впливають на підвищення тонусу вен, поліпшення мікроциркуляції в кавернозних тільцях та нормалізує в них кровотоку. У цю групу входить багато препаратів, але, на нашу думку, найбільш дієвим в цій групі є детралекс. Лікування цим препаратом проведено 120 пацієнтам з гострим гемороєм. Порівняно з групою пацієнтів, що приймають плацебо, больовий синдром в основній групі зменшився у 83% випадків. Випадання вузлів зменшилася у 81% осіб, а кровоточивість гемороїдальних вузлів — у 91%. У цій же групі майже в 2 рази зазначено зменшення частоти та кількості прийому ненаркотичних анальгетиків. У 98% пролікованих пацієнтів після проведення подібного лікування відзначено стихання запальних явищ, а частота щорічних загострень зменшилася в 2,2 рази. Лікування цими препаратами дозволяє більше ніж в 2 рази зменшити тривалість загострень і в 1,5 рази знизити середню тяжкість загострення.

При виборі місцевого лікування гострого геморою необхідно враховувати превалювання одного з симптомів — біль, тромбоз, поширеність запального процесу та наявність деструктивного компонента. При кровотечі слід чітко оцінити величину крововтрати, його активність і вираженість постгеморагічної анемії.

Больовий синдром при геморої частіше пов’язаний з утиском тромбірованного гемороїдального вузла або виникненням гострої анальної тріщини. Тому для усунення больового синдрому показано застосування ненаркотичних анальгетиків і місцевих комбінованих знеболюючих препаратів. Для місцевої терапії геморою ми застосовуємо такі препарати, як ауробин, ульрапрокт, проктогливенол та ін З цієї групи виділяється своєю ефективністю новий препарат нефлюан, що містить високу концентрацію лідокаїну і неоміцину.

Тромбоз гемороїдальних вузлів є показанням до застосування антикоагулянтів місцевої дії. До цієї групи препаратів відносяться гепариновая і троксевазиновая мазі, амбенат, гепатромбин Р.

В якості препарату для місцевого лікування геморою особливо зарекомендував себе гепатромбин Р. Препарат складається з трьох компонентів і містить прямий антикоагулянт гепарин, глюкокортикоїдний гормон преднізолон і анестетик полидоканол. Кожен компонент препарату чинить свою благотворну дію при тромбозі гемороїдальних вузлів. Гепарин, порушується перехід протромбіну в тромбін, при місцевому застосуванні перешкоджає утворенню тромбів, крім того, він має протизапальну і протинабрякову дію. Преднізолон має потужну протизапальну дію при місцевому застосуванні, зменшуючи набряк, свербіж і відчуття печіння. Полидоканол має місцеву анестезуючу дію, по силі рівне лидокаину, але на відміну від останнього полидоканол рідше викликає алергічні реакції.

У 70-80% спостережень тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється їх запаленням з переходом на підшкірну клітковину і перианальную область. При цьому вказані препарати застосовуються в поєднанні з водорозчинними мазями, що володіють потужною протизапальною дією. До них відносяться левасин, левомеколь, мафинид.

Кровотеча є одним з основних симптомів геморою. Безперервне кровотеча протягом 1 год є ознакою гострого процесу. Для його усунення можна застосовувати свічки, що містять адреналін. Крім цього застосовують такі місцеві гемостатичні матеріали, як адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, що складаються з фібриногену і тромбіну. При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи фібринову плівку. Ряд авторів (М. А. Камалов, 1988; А. М. Коплатадзе і співавт. 1989; Ст. Ст. Ставицький та співавт. 1993; К. Еи і співавт. 1994) при гострому геморої рекомендують проводити хірургічне втручання в обсязі геморроїдектомії. На нашу думку, це втручання можливо виробляти або до розвитку запального компонента, в перші години після початку захворювання, або у відстроченому порядку. У ГНЦ колопроктології після проведення активної протизапальної терапії через 5-7 днів після стихання запального процесу 690 пацієнтам проведена гемороїдектомія. У 97% пацієнтів отриманий хороший результат. При цьому не відмічено збільшення числа післяопераційних ускладнень.

Малоінвазивні методи лікування геморою

В останні роки у зв’язку з розвитком нових технологій в медичній промисловості, створенням нових препаратів все більшого поширення набувають так звані малоінвазивні способи лікування геморою, цілком придатні для застосування в амбулаторних умовах. До них відносяться склеротерапія, інфрачервона фотокоагуляція гемороїдальних вузлів, лігування латексними кільцями, електрокоагуляція та ін

У більшості країн Америки та Європи типову геморроидэктомию в даний час виконують лише у 17-21% пацієнтів, а у решти застосовують малоінвазивні способи лікування (A. Neiger, 1992; М. Cormann і співавт. 1994; Н. Abcarion і співавт. 1994). У той же час в Росії найбільш поширеним способом лікування є гемороїдектомія, що виконується у 75% пацієнтів, а малоінвазивні способи застосовують лише у 3%.

Склерозуючу лікування та інфрачервону фотокоагуляцію ми проводили у хворих з початковими стадіями геморою з переважанням симптомів кровотечі. Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями ми проводили в пізніх стадіях геморою, для яких основним симптомом є випадання гемороїдальних вузлів. Протипоказанням для проведення малоінвазивних способів лікування є тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий та хронічний парапроктит, анальна тріщина та інші запальні захворювання анального каналу та промежини.

Ці види лікування ми провели 870 пацієнтам. Серед них жінок було 42%, чоловіків — 58%. Тривалість захворювання варіювала від 1,5 до 23 років і в середньому склала 7,5±0,8 років. Вік пацієнтів коливався від 24 до 78 років і в середньому склав 46,3±2,1 року. Здебільшого (84,7%) пацієнтів з другою і третьою стадією захворювання проведені малоінвазивні способи лікування.

В початкових стадіях геморою показано застосування інфрачервоної фотокоагуляції гемороїдальних вузлів. Для фотокоагуляції ми застосовували апарат «Инфратон МВВ-АТ» (Німеччина), що складається з інфрачервоного фотокоагулятора і жорсткого кварцового світловоду. Сфокусований відбивачем світловий потік від галогенової лампи направляється в світловод. Через аноскоп наконечник світловода підводиться до геморроидальному вузла до контакту з ним. Тепловий потік енергії, що проходить через світловод, коагулює поверхню гемороїдального вузла. Таку коагуляцію проводять у 2-6 місцях ближче до його ніжці. У результаті впливу теплового потоку відбувається коагуляція судинної стінки ніжки гемороїдального вузла з наступним його склерозом і облітерацією просвіту.

Результати лікування оцінювали як добрі, задовільні та незадовільні. Критерієм хорошого результату ми вважали припинення кровотечі, випадання гемороїдальних вузлів і загострення захворювання. Задовільним результатом вважали зменшення розмірів вузла, скорочення частоти загострення геморою і припинення кровотечі. Під незадовільним результатом ми мали короткочасний ефект і ранній рецидив захворювання.

Інфрачервона фотокоагуляція застосована у 120 пацієнтів з першою — другою стадією геморою з переважанням кровотечі. Протипоказанням для цього методу є тромбоз гемороїдальних вузлів, а також запальні захворювання анального каналу та промежини. У 78,3% отриманий хороший результат. У 2% пацієнтів після коагуляції відзначений больовий синдром і тромбоз гемороїдальних вузлів, який був купований консервативними заходами (ненаркотичні анальгетики, протизапальні свічки, фізіопроцедури).

Склерозуючу лікування геморою використано у 190 осіб. Як флебосклерозирующих препаратів ми застосовували 3% розчини тромбовара і этоксисклерола. За механізмом дії вони є детергентами, тобто після їх введення в просвіт гемороїдального вузла відбувається денатурація білків оболонки артеріовенозних шунтів, тромбоз вузла з подальшою облітерацією його просвіту.

Склерозуючу лікування геморою виконував лікар-колопроктолог в амбулаторних і стаціонарних умовах. Суть методу полягає в тому, що шприцом з двома вушками і довгою голкою з обмежувачем у її гострого краю за допомогою аноскопу з освітлювачем в просвіт гемороїдального вузла ближче до його ніжці вводять 1,5–2 мл склерозуючого препарату. Одночасно введення препарату можливе не більше ніж у два гемороїдальних вузла, так як при введенні великої кількості препарату розвивається виражений больовий синдром. При необхідності повторний сеанс проводять не раніше ніж через 12-14 днів після стихання запального процесу.

При першій і другій стадії захворювання після склеротерапії число хороших результатів досягло 85-71%. При пізніх стадіях хороші результати отримані у 52-26% пацієнтів. Відповідно до третьої та четвертої стадії незадовільні результати отримані 31-62% спостережень.

Досить ефективним малоінвазивним способом лікування геморою є лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями. Цей вид лікування проводять в основному при пізніх стадіях захворювання. Методика дотування полягає в тому, що через аноскоп з освітлювачем за допомогою вакуумного або механічного лигатора Karl Storz, Німеччина) накидають латексне кільце на внутрішній гемороїдальний вузол, який відторгається разом з латексної лігатурою на 7-9-й день. На місці відторгнення гемороїдального вузла формується його кукса, покрита сполучною тканиною.

Ми провели лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів латексними кільцями у 340 пацієнтів. Всі процедури проведені амбулаторно. Результати лікування простежені протягом 2 років у 320 (94,196) пацієнтів. Встановлено, що у 87,7% відбулося повне купірування всіх симптомів захворювання. При другій стадії лігування проведено у 167 (49,3) пацієнтів з хорошими результатами у 151 (90,4%) людини. При третій і четвертій стадії захворювання хороші результати отримані у 87,9 і 84,5 випадків відповідно.

Таким чином, правильно вибрані показання для лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів дозволили отримати хороший результат лікування у 87,7% спостережень.

Оперативне лікування геморою

В даний час у нашій країні і за кордоном більша частина колопроктологів при геморої виконує операцію, спрямовану на висічення трьох гемороїдальних вузлів (А. Н. Рудих, 1968; ВД. Федоров і співавт., 1984; ВЛ. Рівкін і співавт. 1994; А. Neiger, 1990; М. Cormann, 1994; М. Рибалки, 1995). Ця операція, запропонована Миллиганом і Морганом (1934) в 30-х роках нашого століття, продовжує модифікуватися до теперішнього часу. В останні роки в нашій країні і за кордоном застосовують в основному три різновиди операцій. Перша — це закрита гемороїдектомія з відновленням слизової оболонки анального каналу кетгутовими швами. Цей вид оперативного втручання ми в основному застосовуємо при геморої 3-4-й стадії при відсутності чітких меж між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами. Другу методику — відкриту геморроидэктомию, при якій зовнішні і внутрішні гемороїдальні вузли видаляють єдиним блоком за допомогою коагуляційного ножа з перев’язкою ніжки вузла кетгутовой ниткою і залишенням відкритої рани анального каналу — виконують у пацієнтів з тими ж стадіями захворювання, ускладнених анальної тріщиною або парапроктитом. Третім різновидом є підслизова гемороїдектомія, що виконується за типом пластичної операції А. Parks (1956). У вітчизняній літературі ми не зустріли робіт, присвячених використанню цього способу лікування геморою.

Нами розроблена модифікація підслизової геморроїдектомії. Переваги цієї операції полягають в тому, що слизова оболонка анального каналу не вирізають разом з гемороїдальних вузлів, а розсікається дугоподібними розрізами, після чого з підслизового шару гострим шляхом за допомогою коагулятора виділяють вузол, перев’язують його ніжку, вузол відсікають, залишаючи куксу віддаленого вузла в підслизовому шарі. Дугоподібні розрізи дозволяють без деформації повністю відновити слизову оболонку анального каналу і вкрити нею куксу сайту. Особливістю цієї операції є копіткість втручання та підвищена кровоточивість тканин. Тому ми виконуємо цю операцію тільки з високочастотним электрокоагулятором з голчастими і кулястими електродами.

Кожна операція має свої переваги і недоліки. Так, закрита гемороїдектомія приваблює спрацьованістю техніки, простотою та надійністю. У той же час після подібної операції у більшості оперованих пацієнтів відмічається післяопераційний больовий синдром, реєструється велика кількість дизуричних розладів. Перевагами відкритої геморроїдектомії є простота виконання операції, невираженний післяопераційний больовий синдром. Недоліки цієї методики — тривале загоєння і кровоточивість рани. Складність технічного виконання підслизової геморроїдектомії, тривалість і копіткість самої операції компенсується короткочасним і невираженим больовим синдромом, незначною кількістю дизуричних розладів і досить короткочасним періодом реабілітації цих хворих.

В останні роки в пресі з’явилися повідомлення про застосування циркулярних степлерів для виконання операції з приводу геморою. Вперше ця операція запропонована італійським професором Лонго. Її суть полягає в циркулярному перетині слизової оболонки прямої кишки і судин, що живлять гемороїдальні вузли, ліквідації випадання. В Росії тільки починає накопичуватися досвід цих операцій.

Лікування геморою в залежності від стадії захворювання

У пацієнтів з першою стадією показано: консервативне лікування з флеботропными препаратами, а саме детралексом, інфрачервона фотокоагуляція і склеротерапія.

При другій стадії можливо проводити інфрачервону фотокоагуляцію, склеротерапію, лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями і консервативну терапію.

При третій стадії захворювання краще проводити лігування або при відсутності кордонів між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами — гемороїдектомія. При протипоказаннях до хірургічного втручання слід проводити лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями або консервативну терапію в якості підтримуючого лікування.

Відзначимо, що якщо консервативне лікування гострого та хронічного геморою може здійснюватися лікарями загальної практики, то малоінвазивні методи повинні виконуватися тільки лікарем-колопроктології в амбулаторних, рідше в стаціонарних умовах. Хірургічне втручання — гемороїдектомія — також повинно проводитися в спеціалізованих стаціонарах.

Таким чином, вибір методу лікування геморою в залежності від його стадії і вираженості симптоматики, застосування консервативної терапії, малоінвазивних методів як у самостійному виконанні, так і в комбінації один з одним або з хірургічними способами дозволяють досягти хороших результатів у 88,9% пацієнтів.

www.proctolog.ru

Сподобалася стаття? Оцініть її:

Код для сайтів і форумів

Короткий опис статті: геморой лікування Геморой все ще залишається найбільш частим захворюванням людини. Його поширеність достатньо висока і становить 118-120 чоловік на 1000 дорослого населення, а питома вага в структурі колопроктологических захворювань коливається від 34 до 41%.
Патогенез
Роботами Л. Л. Капуллера, Ст. Л. Рівкін (1976); В. Р. Дацун, Е. П. Мельман (1986); Л. Шафік, М. Мохі-ель-Дін (1995); F. Stelzner (1963), W. Thompson (1976); Р. Naas і співавт. (1984) встановлено, що в основі геморою лежить патологія кавернозних утворений… Здоров’я : Як лікувати геморой?

Джерело: Здоров’я : Як лікувати геморой?

Також ви можете прочитати