Цироз печінки у дітей . Медичний журнал

18.08.2015

Цироз печінки у дітей

Термін «цироз печінки» утворений від грецького слова » kirros — рудий в відповідності з кольором печінки при патологоанатомічному дослідженні і запропонований в 1819 р. Лаэннеком. Під цирозом печінки розуміють всякий хронічний запальний процес в печінці, що супроводжується загибеллю і вузловий проліферацією паренхіми, а також реактивним розростанням сполучної тканини. В результаті цього відбувається дезорганізація дольково-судинної архітектоніки печінки з появою ознак портальної гіпертензії, печінково-клітинних і мезенхимально-запальних порушень.

На відміну від цирозу (поняття клініко-анатомічного) розрізняють фіброз печінки — осередкове розростання сполучної тканини в результаті реактивних та репаративних процесів при різних захворюваннях печінки: абсцесах, інфільтратах, гуммах, гранулемах та ін Таким чином, фіброз є поняттям анатомічним.

Класифікація цирозу у дітей

Виділяють наступні типи цирозу печінки.

I. За морфологічною ознакою:

  • Макронодулярный (великовузлового. постнекротический).
  • Мікронодулярний (портальний, септальний).
  • Змішаний.
  • Біліарний (на стадії формування схожий з микронодулярным, але далі розвивається внутрипеченочная обструкція за рахунок вад розвитку позапечінкових жовчних шляхів або без них).

II. За етіологічним ознакою:

  • інфекційний (після гострого гепатиту В, С, B+D, G, ХГ, НГ, набагато рідше — після вродженого сифілісу, сепсису, централізованої цитомегалії);
  • обмінний (спадкові ферментопатії: гепатолентикулярна

дегенерація, гемохроматоз, а дефіцит,-антитрипсину, галактоземія, гликогенная хвороба Ш, IV типів, непереносимість фруктози, липидозы,тирозинемія);

  • внаслідок обструкції жовчних шляхів (атрезія позапечінкових жовчних шляхів, кіста холедоха, синдром Алажилля, а дефіцит;антитрипсину, хвороба Байлера, муковісцидоз );
  • застійний як наслідок серцево-судинної патології (спайковий перикардит, легенева гіпертензія, хвороба Бадда — Кіарі, веноокклюзионная хвороба) та інших видів позапечінкової блокади портального кровообігу;
  • алкогольний;
  • иммунопатологический (аутоімунний);
  • індійський дитячий цироз ;
  • ідіоматичний, некласифікований (лікарський — метотрексат та ін квашиоркор; виразковий коліт та ін).

III. За клініки-функціональною ознакою; стадія (початкова, сформована, дистрофічна), фаза (неактивна, активна), протягом (прогресуюче, стабільне, регрессирующее), порушення функції печінки (відсутній, легке, важке), портальна гіпертензія (відсутній, помірна, виражена), гіперспленізм (є, немає).

Найважливішою ланкою патогенезу цирозу є порушення кровообігу в печінці та портальній системі в цілому. Встановлено, що на початкових етапах формування цирозу, як і при хронічному гепатиті, відзначається зниження кровообігу печінки внаслідок ураження вегетативних нервових утворень печінкової артерії (і ворітної вени), і звідси — її спазм. Потім виникають і утруднення відтоку крові від синусоидов, утворюються внутрішньопечінковий портокавальные шунти, артериопортальные анастомози, матеріалізація портального кровотоку (так званий гідравлічний затвор), перерозподіл чревного кровотоку в бік селезінки, з’являються позапечінкові портокавальные шунти, збільшується навантаження на праве серце .

Відповідно до іншої точки зору, первинними в патогенезі цирозу є:

а) персистування збудника (частіше вірусу гепатиту В або B+D, С, F, G) у осіб з особливостями імунної відповіді і (або) антигенного складу печінки,

в) аутоімунні розлади.

В такому разі прогресування процесу розглядають так: некроз -> вузлова регенерація -> перебудова судинного русла -> ішемія паренхіми ->некроз. Дельта-інфекція (вірус гепатиту D) важлива ланка патогенезу при нашаруванні на вірус гепатиту В або С.

На думку провідних гепатологів світу вірус гепатиту С відповідальний за розвиток 90% інфекційних цирозів печінки.

Згідно з Ш. Шерлок і Дж. Дулі (1999), некрози викликають певні зміни печінки; найбільш важливі з них — колапс печінкових часточок, дифузне утворення фіброзних септ і поява вузлів регенерації. Незалежно від етіології некрозу гістологічна картина при дослідженні печінки завжди однакова. Пошкодження печінки тягне за собою активації зірчастих клітин печінки, збільшення надлишкового позаклітинного матриксу, який містить колаген 1 і Ш типів (в нормі сполучнотканинний матрикс печінки містить колаген IV типу), що утворює фібрили, а також протеоглікани, фібронектин, гіалуронову кислоту та інші глюкоконъюгаты. Ш. Шерлок і Дж. Дулі (1999) звертають увагу на важливу роль у патогенезі утворення фіброзної тканини при цирозі руйнування білків матриксу металопротеїназам, капіллярізаціі синусоидов простору Бог і звідси стенозування синусоидов і портальної гіпертензії, у вузловій регенерації печінки — активації синтезу в печінці прозапальних цитокінів (ФНП -, ІЛ-1, ІЛ-6, епідермальний фактор росту, трансформуючі фактори росту а і P). Цитокіни утворюються за участю моноцитів і макрофагів, активованих ендотоксином, що виділяється в кишечнику. Эндотоксемия при цирозі обумовлена підвищенням проникності стінки кишечника і придушенням активності клітин Купффера, які, поглинаючи ендотоксин, знешкоджують і видаляють його. Цитокіни обумовлюють деякі системні прояви цирозу, наприклад, гарячку та анорексію. ФНП-а, ІЛ-1 та інтерферон-а посилюють синтез жирних кислот, унаслідок чого розвивається жирова інфільтрація печінки.

У хворих на цироз печінки в основному внаслідок зниження її глюкуронилконъюгационной функції порушується обмін гормонів і розвивається гіперальдостеронізм (важливий фактор патогенезу асциту і набряків у хворих), збільшується в крові вміст естрогенів та андрогенів (з цим пов’язують спостерігаються у хворих гіпогонадизм. гінекомастію, поява судинних зірочок). Поступово наростають: виснаження глюкокортикоїдної функції надниркових залоз, порушення функції підшлункової залози, нирок.

Портальна гіпертензія при цирозі печінки з’являється у зв’язку зі звуженням печінкових судин, а потім з утрудненням відтоку крові від синусоидов; розширюються і створюються нові артеріовенозні анастомози, привоящие до гідравлічного запору (так як тиск в печінковій артерії в 5 — 8 разів більше, ніж у ворітній вені).

Клінічна картина

Клініка цирозу печінки в чому залежить від морфобиологического варіанту хвороби, але загальними симптомами є наступні.

Гепатомегалія – печінка щільна, має нерівну поверхню. Нижній край її гострий.

Спленомегалія – обов’язковий ознака цирозу у дітей, але вираженість може варіювати.

Зміни шкіри — сухість, пеллагроидные буруваті ділянки чергуються з депигментированными білуватими цятками, заїди в кутах рота, печінкові долоні (плямиста гіперемія подушечок пальців, тенара і гіпотенара), «барабанні палички», білі емалеві нігті, нерідко судинні «зірочки», «павучки» та інші телеангіоектазії, свербіж і розчухування, висипу, жовтяниця (частіше з зеленуватим відтінком), геморагії, стриї, набряки. Волосся рідкі, сухі, тьмяні, білясті. Оволосіння в пахвових впадинах, на лобку мізерне (гіпогонадизм), у хлопчиків може бути гінекомастія.

Мова малиновий зі згладженими сосочками, ін’єкція судин склер.

Портальна гиперте зія — крім спленомегалії можуть бути збільшення живота в об’ємі, набряк передньої черевної стінки, розширена мережа підшкірних вен на грудях і животі (рис. 59), стравохідно-шлункові та носові, рідко ректальні кровотечі.

Диспепсичні розлади — знижений апетит, періодична нудота і блювота. своєрідний запах з рота, нестійкий стілець, метеоризм, іноді знебарвлені випорожнення (біліарний цироз). Типові періодичні або постійні болі в правому підребер’ї (частіше тупі, ниючі, підсилюються або з’являються після їжі, рясного пиття, особливо холодного, фізичного навантаження).

Общедистрофические симптоми: слабкість, швидка стомлюваність, м’язова гіпотонія і зменшення маси м’язів, дефіцит маси тіла, пітливість, іноді субфебрилітет, артралгії.

Якщо жовтяниця, диспепсичні розлади, інтоксикація розвиваються рано при постнекротическом цирозі, явища портальної гіпертензії як перші ознаки хвороби набагато частіше бувають у хворих з септальным цирозом. Латентний перебіг захворювання з першою маніфестацією хвороби шлунково-кишковими кровотечами властиво виключно септальному цирозу.

Клінічно біліарний цироз у дітей характеризується стійкою жовтяницею (колір темного загару), болісним свербінням, блідою забарвлення калу і темною сечею, прогресуючим погіршенням загального стану, наростанням явищ інтоксикації, спленомегалією, іноді появою ксантом на шкірі, кістковими ураженнями (підвищена крихкість за декальцинація кісток). Нерідко інтермітуюча жовтяниця.

Ускладнення цирозу у дітей

У зв’язку з тим, що при цирозі печінки уражаються дуже багато органів і системи, при тривалому перебігу захворювання на перший план в клінічній картині можуть виступати порушення серця, підшлункової залози, нирок, шлунково-кишкового тракту, геморагічний синдром.

Серцева недостатність. Для хворих на цироз печінки характерні зниження рівня кровотоку в печінці, артеріовенозні шунти (наприклад, порто-кавальные), падіння загального периферичного опору, гіперволемія. Все це призводить до розвитку серцевої недостатності в стадії декомпенсації цирозу і накопичення в крові токсичних речовин, що знижують тонус судин. Типова гепатогенная міокардіодистрофія. Нерідко у хворих є артеріовенозні шунти в легенях.

Шлунково-кишковий тракт. У хворих цирозом печінки нерідко розвиваються атрофічний гастрит. дискінезії жовчних шляхів та холецистити (30 — 40% хворих), виразкова хвороба (близько 10% хворих цирозом дітей). При цьому виразкові кровотечі відрізняються бідністю симптоматики і швидко ускладнюються печінковою недостатністю через падіння тиску в печінковій артерії. Недостатність підшлункової залози є у більшості хворих цирозу печінки, що супроводжується стеатореєю, підвищенням активності діастази в крові та сечі, болями в лівому підребер’ї і епігастрії, иррадиирующие в спину.

Ураження нирок. При важких цирозах печінки порушуються мочевиновыделительная функція нирок, фільтраційна здатність клубочків і секреторна функція канальців. Ці зміни об’єднують у поняття гепаторенальный синдром. Сечовий синдром включає олігурію, альбумінурію, гематурію і цилиндрурию. При аналізі крові знаходять анемію, різко збільшену ШОЕ, лейкоцитоз з нейтрофилезом. При легких формах спостерігаються диспепсичні розлади, олігурія та азотемія, тоді як при важких — значне погіршення загального стану, з’являються кровоточивість, тахікардія, головний біль, нудота, блювота і інші ознаки уремії. Уремія є наслідком гострого некрозу канальців,нефросклероза.

Підвищена кровоточивість при цирозах печінки зумовлена гіпокоагуляцією внаслідок зниження синтезу факторів згортання крові ураженою печінкою, підвищенням рівня фібринолізу, посиленням проникності стінки, тромбоцитопенією та вторинної тромбоцитопатией.

Зміни периферичної крові зводяться до явищ дисспленизма (гіперспленізм) лейкопенії, тромбоцитопенії, анемії (цитопенія характерна лише для біліарного цирозу). У генезі анемії важливу роль відіграє дефіцит синтезу гемоглобіну через порушення протеиносинтетической функції печінки, дефіциту заліза, вітамінів (Е, групи В, фолієвої кислоти), мікроелементів (міді, цинку і ін).

Неврологічні ускладнення частіше об’єднують терміном портальна системна енцефалопатія, який включає: розлади психіки (сну, пам’яті, труднощі в навчанні, ейфорія і далі апатія, летаргія, сплутаність свідомості, кома), нервово-м’язову патологію (м’язове тремтіння, астериксиз — неможливість підтримувати кисті в стані тильного згинання при витягнутих руках у положенні хворого стоячи, порушення мови, підвищення рефлексів, ригідність, атаксія, опістотонус), гіпервентиляція, зміни ЕЕГ (трифазні хвилі та ін), печінковий запах з рота (у видихуваному повітрі багато метантиола). Розвиток портосистемної енцефалопатії пов’язують з наявністю портокавальних та інших шунтів, при яких кров, оттекающая з кишечника, мине печінку, що веде до гіперамоніємії, необезвреживанию метаболітів кишкової флори (меркаптану, октопаміна і ін).

Найбільш важким ускладненням цирозу печінки є печінкова кома. За даними різних авторів, від 30 до 60% хворих цирозом вмирають при явищах печінкової коми.

Розвиток печінкової коми у хворих на цироз печінки провокують кровотечі (навіть невеликі), витяг асцитної рідини, застосування деяких ліків (дифенін, фенацетин, фенотиазиды, тетрацикліни, пролонговані сульфаніламіди, ацетомифен, транквілізатори), хірургічні операції, нервові потрясіння, інтеркурентні інфекційні захворювання, надмірна кількість білка в раціоні, переливання крові та деяких кровозамінників, неправильна скасування стероїдних препаратів. Нерідко причина коми — нашарування дельта-вірусу гепатиту. Пусковим моментом печінкової коми вважають гостро розвивається гіпоксію печінки. У патогенезі коми велике значення надають інтоксикації мозку продуктами порушеного білкового обміну і, насамперед, амонієм. В даний час доведено, що при застосуванні великих доз метіоніну, наприклад, при жировій дистрофії печінки, у деяких хворих можуть розвинутися гіперамоніємія і печінкова кома. Разом з тим, патогенез печінкової коми не може бути зведений тільки до гіперамоніємії, а є наслідком і інших розладів обміну, зокрема, порушення обміну амінокислот, утворення в кишечнику токсичних продуктів, які за механізмом дії близькі до фармакологічно активним аміни.

На виявлене порушення при печінковій комі обміну амінокислот (підвищення в плазмі рівня ароматичних амінокислот — фенілаланін, тирозин, триптофан; зниження рівня амінокислот з розгалуженим ланцюгом) заснована гіпотеза помилкових нейротрансмітерів — підвищення в мозку синтезу помилкових нейротрансмітерів (t3-фенилэтаноламина і октопаміна) при пригніченні синтезу допаміну і норадреналіну. Висловлюють припущення і про те, що при печінковій комі в надлишку синтезуються в мозку інгібуючі нейротрансмітери — у-амінобутирова кислота та ін які мають на своїй поверхні рецептори для зв’язування барбітуратів і бензодіазепінів. Звідси пояснюють і підвищену чутливість хворих цирозу печінки до цих препаратів.

Істотну роль в патогенезі коми грає вивільнення лізосомальних ферментів із гепатоцитів.

Розрізняють ендогенну (первинну кому з розпадом печінки) і екзогенну (вторинну, шунтовую з випадінням функції печінки). У патогенезі обох видів коми вирішальне значення мають порушення знешкоджуючій функції печінки, недолік глюкоцеребрального фактора, що виділяється печінкою і сприяє засвоєнню глюкози клітинами головного мозку, гіперамоніємія, гіпоксемія, дисбаланс електролітів, ацидоз. Якщо екзогенна кома настає внаслідок того, що значна частина крові, що відтікає з кишечника і проходить через анастомози (наприклад, портокавальные), не знешкоджується в печінці, то причиною ендогенної.коми є масивні некрози печінки. Печінкова кома може бути і змішаного походження. На передній план в клінічній картині печінкової коми виступають розлади діяльності ЦНС: апатія або роздратованість, сонливість, а в подальшому сплутаність свідомості, занепокоєння, марення, дезорієнтація і, нарешті, несвідомий стан. Можуть відзначатися і епілептиформні припадки, ригідність кінцівок, позитивний симптом Бабінського, характерний тремор кистей рук (відбивач), маскоподібне обличчя .

Крім змін з боку нервової системи у хворих в стані печінкової коми спостерігають солодкуватий ароматичний запах з рота (печінковий запах), зменшення розмірів печінки, іноді жовтяницю з сверблячкою, геморагічний діатез, лихоманку. При аналізі крові знаходять макроцитарную анемію, збільшену ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитопенію, а при біохімічному дослідженні — різке порушення всіх функціональних проб печінки (зниження активності факторів згортання і, насамперед, протромбінового комплексу; диспротеінемія; азотемію за рахунок збільшення вмісту азоту амонію і амінокислот; гіпокаліємію та гіпонатріємію; зниження рівня резервної лужності; некомпенсований метаболічний ацидоз; підвищення активності ферментів виходу печінкових клітин).

Хворі можуть надходити в клініку або в стані малої печінкової недостатності (млявість, загальмованість, сонливість), або в стані прекоми (печінковий запах, задишка токсичного характеру, тахікардія, набряково-асцитичний синдром, геморагії, сплутаність свідомості, жовтяниця); або в стані коми. Прогноз ендогенної коми, як правило, безнадійний, а екзогенною більш сприятливий і багато в чому залежить від лікарської тактики. Діагноз Доцільний план досліджень аналогічний тому, який наведено в розділі «Хронічний гепатит».

Диференціальний діагноз цирозу печінки у дітей

Цироз печінки диференціюють від хронічного гепатиту, гострого та епідемічного сироваткового гепатитів, фіброзу печінки (як вродженого, так і придбаного), паразитарних захворювань та пухлин печінки, реактивних та специфічних гепатомегалий при хворобах системи крові (інфекційний мононуклеоз. лейкоз, лімфогранулематоз, гемолітичні анемії. дитячі гистиоцитозы, гемосидероз) або спадкових аномалій обміну речовин, портальної гіпертензії з внепеченочным блоком.

Більшість терапевтів вважають цирози печінки вірусного походження невиліковними захворюваннями. Педіатри, на відміну від терапевтів, спостерігали випадки зворотного розвитку початкових стадій цирозу печінки у дітей. Однак і у дітей прогноз щодо повного одужання, як правило, несприятливий. Разом з тим, при відсутності ознак вираженого аутоагресивної процесу, раціональному диспансерному спостереженні та лікуванні у більшості дітей спостерігається відносна стабілізація цирротичного процесу або повільне його прогресування з рідкими загостреннями. Причинами летального результату у хворих цирозу печінки можуть бути печінкова недостатність з результатом в печінкову кому, рецидивуючі стравохідно-шлункові кровотечі, гепатоцелюлярна карцинома. Пересадки печінки істотно поліпшили прогноз.

Потрібен лікар? Ми підберемо кращого!

Короткий опис статті: гістологія печінки

Джерело: Цироз печінки у дітей | Медичний журнал

Також ви можете прочитати