СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПСОРІАЗІ ТА МЕТОДИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

27.08.2015

СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПСОРІАЗІ ТА МЕТОДИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

Владимиров Ст. Ст. Меньшикова Ст. Л.

Описані сучасні уявлення про одному з найпоширеніших хронічних захворювань шкіри — псоріазі. Докладно представлені методи лікування і препарати, що застосовуються в терапії захворювання. Дано порівняння ефективності кліматотерапії на Чорноморському узбережжі і березі Мертвого моря Ізраїлі .

The paper outlines the current views of psoriasis, a most common chronic skin disease. It the details treatments and the agents used in the therapy of the disease and compares the efficiency of climatotherapy on the Black Sea shore, as well as on the Dead Sea shore in Israel.

П сориаз (лускатий лишай) — один з найпоширеніших захворювань шкіри, відноситься до хронічних захворювань, яке протікає роками, супроводжується чергуванням рецидивів і ремісій.

Епідеміологія

За статистичними даними, наведеними різними авторами, цим захворюванням страждає ~ 2% населення земної кулі (наприклад, у Данії — 2,9, у Північній Європі (включаючи Англію) — 2, США — 1,4, Китаї — 0,37%).

Клініка

Псоріаз характеризується наявністю мономорфной висипки у вигляді вузликів (папул) діаметром від 1-3 мм до 2-3 см і більше, рожево-червоного кольору, покритих пухко сидячими сріблясто-білими лусочками. При поскабливании папул виявляють характерні для псоріазу симптоми: «стеаринової плями», «термінальної плівки», «кров’яної роси». Починається захворювання у різних хворих не однаково. Частіше на початку захворювання висипань небагато, вони тривалий час можуть зберігатися на одних і тих же місцях, особливо на волосистій частині голови і в області великих суглобів, поступово прогресуючи, зазвичай під впливом будь-яких провокаційних чинників (травматизація, порушення дієти, вагітність чи пологи і ін). Після інфекційних захворювань (грип, ангіна та ін), важких нервових потрясінь, лікарської непереносимості може відразу розвинутися рясна висипка з безліччю елементів, як правило, дрібних, оточених, розташованих на всьому шкірному покриві.

У процесі розвитку захворювання, збільшення числа елементів, їх периферичного зростання папули зливаються і утворюють бляшки різних розмірів і обрисів. Характерним для псоріазу є феномен Кебнера (симптом виникнення ізоморфної реакції), коли на місці травми або подряпини з’являються характерні для захворювання псоріатичні папули.

Улюбленою локалізацією псоріазу є розгинальні поверхні кінцівок, особливо в області ліктьових і колінних суглобів. Висипання можуть вражати шкіру тулуба. Часто уражається волосиста частина голови.

протягом псоріазу розрізняють прогресуючу, стаціонарну та регрессирующую стадії.

Для прогресуючої стадії характерно поява на нових ділянках шкіри великої кількості дрібних, розміром з шпилькову голівку, вузликових висипань, відзначається тенденція до периферичної росту елементів і розвиток псоріатичних папул.

Рис. Вульгарний псоріаз

У стаціонарній стадії нові елементи не з’являються. Наявні на шкірі папули перестають збільшуватися.

Регресуюча стадія перебігу псоріазу характеризується сплощенням псоріатичних бляшок, зменшенням лущення і розсмоктуванням елементів, який найчастіше починається з центральної частини. На місці регрессировавших висипань, як правило, залишаються депігментовані плями.

Класифікація псоріазу

Розрізняють наступні клінічні різновиди псоріазу: звичайний, ексудативний, артропатичний, псоріатична еритродермія та пустульозний псоріаз.

Ексудативний псоріаз (psoriasis exsudativa) відрізняється від клінічної картини звичайного псоріазу значною ексудацією, в результаті якої на поверхні папул утворюються пластинчасті лусці-жовтуватого кольору кірки. При видаленні з поверхні папул лусочок-кірок оголюється мокнуча, кровоточива поверхня.

Пустульозний псоріаз (psoriasis pustulosa) може проявлятися у вигляді генералізованої або долонно-підошовної форми. Генералізований пустульозний псоріаз протікає важко, з лихоманкою, нездужанням, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ.

Приступообразно на тлі яскравої еритеми з’являються дрібні поверхневі пустули, які супроводжуються печінням та болем, розташовані в зоні бляшок, так і на раніше не зміненій шкірі. Пустульозний псоріаз долонь і підошов зустрічається частіше, ніж генералізована форма. Висипання, як правило, бувають симетричними і являють собою внутриэпидермальные пустули на тлі різкої гіперемії, інфільтрації і лихенизации.

Рис. Ексудативний псоріаз

Артропатичний псоріаз (psoriasis arthropathica) характеризується наявністю типових висипань на шкірі, що супроводжуються ураженням суглобів, переважно дрібних (кистей і стоп), рідше великих.

Діапазон клінічних проявів може варіювати від незначних артралгій, особливо на початку, до інвалідизуючого стану. Найбільш часто уражаються дистальні суглоби. На початку захворювання спостерігаються моно — або олігоартріти, зазвичай асиметричні, при прогресуючому перебігу може розвинутися генералізоване ураження суглобів. Відзначаються припухання, болючість, обмеження рухливості суглобів в результаті інфільтрації і ущільнення параартикулярных тканин. У подальшому перебігу процесу можуть утворюватися вивихи, підвивихи, анкілози, що призводять до деформації суглобів, і нерідко настає інвалідність хворого.

Псоріатична еритродермія (erythrodermia psoriatica) — гостро розвивається, генералізований процес, що характеризується на піку свого розвитку наступними ознаками: різкою гіперемією, набряком, інфільтрацією і лихенизацией, з великою кількістю лусочок на поверхні. У хворого підвищується температура, виникають болі в суглобах, погіршується загальне самопочуття.

Еритродермія може розвинутися за рахунок поступового прогресування псоріатичного процесу, злиття бляшок, а також під впливом провокуючих факторів, серед яких найбільш несприятливі надлишкова інсоляція, передозування ультрафіолетових променів або застосування їх (а також дратівливих зовнішніх засобів) у прогресуючій стадії.

При псоріазі можуть спостерігатися ураження нігтів, які проявляються точковими вдавленням на поверхні нігтьових пластинок (симптом «наперстка»), помутнінням або появою поздовжніх і поперечних борозенок. Іноді нігтьові пластинки потовщені, деформовані, поверхня їх нерівна. В інших випадках нігті кришаться, ламаються і відторгаються.

Гистопатология

Патогномонічним ознакою псоріазу є значний акантоз з наявністю подовжених епідермальних виростів, кілька потовщених у їх нижній частині.

Над вершинами сосочків дерми епідерміс іноді стоншений, характерний паракератоз, а в старих вогнищах — гіперкератоз. Зернистий шар виражений нерівномірно, під ділянками паракератоз — відсутня. У прогресуючій стадії в шиповатом шарі зазначається між — та внутрішньоклітинний набряк, экзоцитоз з утворенням вогнищевих скупчень нейтрофільних гранулоцитів, які, мігруючи в роговий шар або паракератотические ділянки, утворюють микроабсцессы Мунро. В базальному і нижньому рядах шипуватого шару часто виявляють мітози. Відповідно подовження епідермальних виростів сосочки дерми подовжені і розширені, іноді колбообразно, набряклі, судини в них звивисті, переповнені кров’ю. У подсосочковом шарі відзначається периваскулярний інфільтрати з лімфоцитів та нейтрофільних гранулоцитів.

Етіологія і патогенез

Псоріаз — мультифакторное захворювання. Розрізняють два типу псоріазу. Псоріаз I типу пов’язаний з системою HLA антигенів (HLA Cw6, HLA B13, HLA B 17). Цим типом псоріазу страждає 65% хворих, дебют захворювання припадає на молодий вік (18-25 років). Псоріаз II типу не пов’язаний з системою HLA антигенів і виникає в більш старшому віці.

Безсумнівно велику роль в патогенезі псоріазу відіграють зміни імунної системи, обумовлені або генетично, або придбані під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів. Провокуючими моментами можуть бути травми шкіри, стрес, застосування деяких медикаментів, зловживання алкоголем, інфекційні захворювання (особливо викликані стрептококом, вірусними хворобами) та ін

Порушення імунної системи виявляються як на клітинному, так і гуморальному рівні і полягають у змінах вмісту імуноглобулінів основних класів, циркулюючих імунних комплексів, пулу лімфоцитів у периферичній крові, В — і Т — популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, клітин-кілерів, фагоцитарної активності сегментоядерних лейкоцитів.

Вважається, що первинні зміни при псоріазі відбуваються як на рівні клітин дермального шару, так і епідермісу. Порушення регуляції у клітинах дерми викликають надмірну проліферацію в основному нормального епідермісу.

Гиперпролиферация кератиноцитів призводить до секреції цитокінів та ейкозаноїдів, які загострюють шкірне запалення. В осередках ураження епідермісу клітини, презентирующие антиген, продукують інтерлейкін-1. Ймовірно, інтерлейкін-1 ідентичний фактору активації Т-лімфоцитів епідермісу (ETAF), який продукується кератиноцитами і активує лімфоцити тимуса. Інтерлейкін-1 зумовлює хемотаксис Т — лімфоцитів і за рахунок стимулювання їх міграції в епідерміс може відповідати за інфільтрацію епідермісу цими клітинами.

Рис. Псоріаз долонь

Інтерлейкіни і інтерферони, що продукуються Т — лімфоцитами, самі можуть бути медіаторами у процесах гіперпроліферації кератиноцитів, а також медіаторами запалення і таким чином сприяють підтримці порочного кола, який визначає хронічний характер псоріазу.

Лікування

У відповідності з патогенетичними процесами терапія псоріазу повинна бути спрямована на усунення запалення, пригнічення проліферації епітеліоцитів, нормалізацію їх диференціювання.

До теперішнього часу розроблено багато різних препаратів і методів лікування псоріазу. Враховуючи обмежений обсяг даної публікації, у ній наводяться найбільш ефективні з них.

При призначенні лікування хворим на псоріаз необхідно враховувати поширеність шкірних поразок, стадію захворювання, вік, стать, наявність супутніх захворювань та протипоказань до того чи іншого методу лікування або лікарського препарату.

Терапія псоріазу повинна бути комплексною і поєднувати застосування препаратів для місцевої (зовнішньої), так і системної терапії.

Зовнішня терапія. Застосування місцевих препаратів зменшує запальні явища, лущення і інфільтрацію шкіри. До таких препаратів належать мазі і креми, що містять саліцилову кислоту (2%), сірку (2-10%), сечовину (10%), дитранол (0,25-3%), а також глюкокортикоїдні креми, мазі і лосьйони (розчини). Лосьйони зазвичай застосовують при лікуванні уражень волосистої частини голови.

У прогресуючу стадію захворювання зазвичай призначають саліцилову мазь або протизапальні гормональні мазі. Починають з найбільш легких — гідрокортизонової, преднизолоновой. При повторних загостреннях, вираженому запаленні необхідно застосовувати більш сильні — фторовані препарати (целестодерм, сіналар, випсогал, белосалік та інші). Так, наприклад, при застосуванні мазі «Белосалік», містить дипропіонат b-метазона і саліцилову кислоту, у 60-70% хворих відзначається повний регрес висипань протягом 14 днів. При призначенні лосьйону протягом 21-28 днів спостерігається виражений клінічний ефект у більш ніж 80% хворих.

В останні роки стали застосовуватися негалогенизированные глюкокортикоїдні мазі (адвантан, элоком). Зі складу негалогенизированных мазей вилучені компоненти, що містять фтор і хлор, що значно зменшило ризик виникнення місцевих та системних побічних проявів. Їх можна застосовувати в літньому і в ранньому дитячому віці. Виражений противопсориатический ефект роблять креми та мазі, що містять дитранол (псоракс, цигнолин, цигнодерм). Дитранол має противопролиферативным і протизапальною дією. Препарат призначають у зростаючих концентраціях за двома методиками: короткочасної (нанесення на висипання на 20-30 хв) або тривалої (нанесення 1 раз в день). Тривалість поширених форм захворювання становить від 2 до 8 тижнів. Значне поліпшення і клінічне одужання у результаті терапії дитранолом відмічено в 70% випадків. До можливих побічних дій препарату слід віднести розвиток місцевого набряку, свербежу, еритеми.

останнім часом з’явилося засіб, дія якого заснована на безпосередньому впливі на патогенетичні ланки псоріазу. Це — мазь псоркутан. В основі його хімічної структури лежить кальципотриол — синтетичний аналог найбільш активного метаболіту вітаміну Д 3. Взаємодіючи з рецепторами кератиноцитів, він пригнічує їх надмірний поділ, нормалізує процеси морфологічної диференціації, має протизапальні та імунокоригуючими властивостями.

Ці властивості псоркутана визначають гарні результати лікування. До справжнього моменту вже накопичений великий клінічний досвід щодо застосування псоркутана. За даними Центру боротьби з псоріазом, в якому проведено лікування псоркутаном понад 200 пацієнтів, ефект, як правило, відзначається вже на 7-10-й день від початку терапії: зникає лущення, висипання бліднуть, згладжуються і ущільнюються. До кінця 8-го тижня спостерігається повне зникнення висипань або значне поліпшення стану шкіри у переважної більшості хворих. Важливо, що псоркутан не викликає на відміну від глюкокортикоїдних препаратів атрофії шкіри і дає стійкий ефект після застосування. Ремісія захворювання становить іноді більше року.

Добре поєднувати лікування псоркутаном з ультрафіолетовим опроміненням (ПУВА або СФТ). Виражений клінічний ефект у вигляді регресу висипань при монотерапії псоркутаном становить 43%, при комбінації з селективною фототерапією — 86% і ПУВА — 91%.

При тривалому перебігу захворювання, при часто і постійно виникають загостреннях псоріазу має сенс періодично міняти мазі або чергувати їх, так як шкіра звикає до медикаментів і довго застосовувалася мазь чинить менший ефект.

Системна терапія

Ароматичні ретиноїди. Ароматичні ретиноїди, застосовуються вже близько 20 років в дерматологічній практиці для лікування ряду шкірних хвороб, посіли провідне місце в терапії хворих на псоріаз. Механізм дії ароматичних ретиноїдів при псоріазі полягає в гальмуванні проліферації клітин епітелію, нормалізації процесів ороговіння і стабілізації мембранних структур клітин, включаючи ліпосоми.

Розробки останніх років призвели до впровадження нового ароматичного синтетичного аналога ретиноєвої кислоти — ацетритина.

На відміну від свого попередника — етретинат він має ряд істотних переваг: не кумулюється в організмі і період його напіввиведення дорівнює 50 год (проти 100 днів). Це дозволяє уникнути або швидко ліквідувати ряд побічних явищ, що виникають при лікуванні ароматичними ретиноїдами.

Ацетритин є діючою речовиною препарату, який носить назву неотигазон.

Неотигазон застосовують у дозі 20-25 мг в день. У разі необхідності дозування препарату може бути збільшена до 50-75 мг на день. Курс лікування триває 6-8 тижнів.

Лікування неотигазоном має виражений терапевтичний ефект при лікуванні псоріазу волосистої частини голови, псоріатичного артриту та при псоріатичному ураженні нігтьових пластинок.

Багаторічний досвід використання ароматичних ретиноїдів в Центрі боротьби з псоріазом більш ніж у 3000 хворих показав, що найбільш ефективним є комбіноване застосування ретиноїдів з ультрафіолетовим опроміненням (ПУВА або СФТ) і місцевими противопсориатическими препаратами, що впливають на проліферативні процеси в шкірі.

Для порівняння можна привести наступні цифри. Монотерапія ароматичними ретиноїдами призводить до клінічного виліковування у 12% хворих, до значного поліпшення — у 41% та поліпшенню — у 47% хворих. Комбінована терапія у 84% випадків дає клінічне одужання, у 12% — значне покращення і 4% — поліпшення. У тих випадках, коли є протипоказання для застосування ультрафіолетового опромінення, виражений клінічний ефект (67%) дає поєднання ретиноїдів з псоркутаном.

Циклоспорин А представляє собою циклічний поліпептид, що володіє імуносупресивний ефект. Дія циклоспорину обумовлено придушенням секреції інтерлейкінів та інших лімфокінів активованими Т-лімфоцитами, що призводить до зниження активності Т-лімфоцитів як у дермальному шарі, так і в епідермісі хворих на псоріаз та опосередковано впливає на стан судин, гіперпроліферацію епідермісу, а також на активність клітин запалення. Поряд з цим циклоспорин пригнічує зростання кератиноцитів. Цей ефект може бути зумовлений пригніченням фактора росту кератиноцитів з моноядерних лейкоцитів у поєднанні з прямою дією на зростання кератиноцитів. Циклоспорин показаний хворим з тяжкими формами псоріазу, коли звичайна терапія неефективна або наявні протипоказання до інших методів лікування.

Препарат призначають з розрахунку 1,25 — 2,5 мг на 1 кг маси тіла в день. У разі необхідності доза може бути збільшена до 5 мг на 1 кг маси тіла в день. Тривалість лікування становить 4-8 тижнів.

Метотрексат. Є антагоністом фолієвої кислоти, собою цитостатик. У зв’язку з антіфоліевим ефектом препарат пригнічує синтез ДНК і розмноження клітин і, меншою мірою, синтез РНК та білка. Найбільш чутливі до препарату клітини з активною проліферацією, зокрема клітини епітелію шкіри. Призначають метотрексат в особливо важких випадках рефрактерного псоріазу (артропатическом, пустульозної псоріазі, еритродермії).

Методики лікування метотрексатом різні. З урахуванням даних про фармакокінетику препарату, клітинної проліферації при псоріазі найбільш доцільно його призначення в три прийому всередину по 2,5-5 мг з 12-годинним інтервалом кожну тиждень або одноразово у дозах 7,5-25 мг всередину або 7,5-30 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на тиждень. Лікування рекомендується розпочинати з невеликої дози (5-10 мг 1 раз на тиждень), поступово підвищуючи її до ефективної терапевтичної при гарній переносимості та нормальних показниках лабораторних досліджень. Курс продовжують близько 4 тижнів.

Нестероїдні протизапальні препарати. При артропатичний псоріаз, а також з метою зменшення вираженості запалення при ексудативному псоріазі і еритродермії призначають нестероїдні протизапальні препарати: індометацин, диклофенак (по 0,025-0,05 г 3 рази в день), напроксен (0,25-0,75 г 2 рази на добу). Добові дози та тривалість лікування залежать від вираженості запальних змін, інтенсивності болю в суглобах, переносимості препаратів.

Тривалість лікування зазвичай становить 4-6 тижнів.

Фотохіміотерапія (ПУВА). Поєднане застосування довгохвильових ультрафіолетових променів (УФ-А) з довжиною хвилі 360-365 нм і фотосенсибілізатора (8-метоксипсорален). При фотохіміотерапії основне значення надається взаємодії активованого довгохвильовими ультрафіолетовими променями фотосенсибілізатора з ДНК з утворенням моно — або біфункціональних зв’язків, що призводять до гальмування клітинної проліферації за рахунок пригнічення синтезу нуклеїнових кислот і білка. Дія фотохіміотерапії також може бути пов’язано з імуномодулюючим ефектом з нормалізацією клітинної ланки імунітету, безпосереднім впливом на імунокомпетентні клітини в шкірі, впливом на біосинтез і метаболізм простогландинов. Фотохимиотерапию проводять з початкової дози УФ-А, рівною 0,25-0,5 Дж/см2 за методикою 4-разового опромінення на тиждень з поступовим збільшенням дози УФ-А на 0,25-0,5 Дж/см2. Курс лікування зазвичай складається з 20-30 процедур.

Селективна фототерапія (СФТ). При селективної фототерапії застосовуються середньохвильові ультрафіолетові промені (УФ-Б) на довжині хвилі 315-320 нм. Лікування починається з дози УФ-Б променів, що дорівнює 0,05-0,1 Дж/см2 за методикою 4-6 разових опромінень на тиждень з поступовим нарощуванням дози УФ-Б на 0,1 Дж/см2 на кожну наступну процедуру. Курс лікування звичайно включає 25-30 процедур.

Кліматотерапія. Хороші результати дає кліматотерапія (санаторно-курортне лікування) на Чорноморському узбережжі або на Мертвому морі в Ізраїлі. Лікувальні фактори Мертвого моря містять УФ-випромінювання, температуру повітря, вологість, атмосферний тиск і склад солей у воді Мертвого моря. Мертве море розташоване на 395 м нижче рівня Світового океану, і ці додаткові шари атмосфери, а також випаровування з поверхні води фільтрують і затримують шкідливі промені сонця, створюють ідеальне співвідношення довгохвильових (УФА 315 — 390 нм) і средневолновых (УФБ 300 — 315 нм) УФ-променів. Середня відносна вологість повітря низька, а температура повітря висока, кількість сонячних днів у році досягає 330.

В районі Мертвого моря відзначається найвища (800 мм рт. ст.) на Землі барометричний тиск. Вміст кисню в повітрі на 6-8% молекул на 1 м вище, ніж на рівні Середземного моря. Вода Мертвого моря містить велику кількість мінералів і солей. Концентрація солей становить приблизно 300 г солі на 1 л води, тоді як в Середземному морі — приблизно 35 г солі на 1 л води.

Лікування на узбережжі Мертвого моря включає сонячні ванни, починаючи з 5 — 15 хв 2 рази в день з постійним підвищенням сонячної експозиції на 10 хв максимально до 6-8 год щодня, у комбінації з морськими ваннами тривалістю від 10 до 60 хв 2 — 3 рази в день. Залежно від стану шкірного покриву проводять корекцію часу перебування на сонці і в морській воді.

В якості зовнішньої терапії застосовують натуральні масла (авокадо, оливкова), індиферентні креми та зволожувачі, шампуні, що містять мінерали Мертвого моря, і дьоготь. Іноді, в перші дні лікування, використовують мазі, що містять сірку, саліцилову кислоту і дьоготь.

Рекомендована тривалість перебування на Мертвому морі — 28 днів.

Як показали наші спостереження, при завершенні курсу лікування повне очищення шкірних покривів зазначалося у 68% хворих, значне поліпшення — у 22%, поліпшення — у 10% хворих. Ні в кого з пацієнтів не наставало погіршення.

Аэрогелиоталассотерапия на Чорноморському узбережжі, за даними К. Т. Шецирули і співавт. (1983), показала такі результати: після 21-30-денного курсу у 23,3% хворих відзначена ремісія захворювання, у 40,2% — значне поліпшення і у 36,3% — поліпшення.

Наведені результати та порівняльні дані свідчать про високу ефективність кліматотерапії на Мертвому морі.

Література:

1. В. О. Владимиров. Діагностика та лікування шкірних хвороб. Москва. 1995.

2. С. В. Довжанський, С. Н. Утц. Псоріаз. Саратов. 1992.

3. Шкірні та венеричні хвороби. Під ред. К. Ю. Скрипкіна. Москва. Медицина. том 2, 1995.

4. Л. В. Меньшикова. Ефективність лікування хворих на псоріаз на Мертвому морі (Ізраїль). В зб. Нове в діагностиці та лікуванні захворювань, що передаються статевим шляхом та хвороб шкіри. Москва, 1997;73-4.

5. Roenigk H. Maibach Н. Psoriasis. 2 nd ed. 1990.

6. Weinstein G. Gottliеb A. Therapy of Moderate-to-Severe Psoriasis. 1993.

Короткий опис статті: псоріаз лікування СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПСОРІАЗІ ТА МЕТОДИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПСОРІАЗІ ТА МЕТОДИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

Джерело: СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПСОРІАЗІ ТА МЕТОДИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

Також ви можете прочитати