СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ

20.09.2015

СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ

В. о. Владимиров

(Інститут псоріазу, Москва)

(опубліковано: «Дерматологія», додаток до журналу «Consilium Medicum», стор 23-26, Москва, 2006 р. )

Псоріаз є багатофакторним захворюванням. За існуючою в медицині класифікації псоріаз відноситься до групи психосоматичних захворювань. Крім псоріазу до психосоматичних захворювань відносять гіпертонічну хворобу, діабет, бронхіальну астму, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, нейродерміт, екзема та інші хвороби.

Провідну роль в патогенезі псоріазу відіграють зміни в імунній системі, які обумовлені генетично (фактично — це генодерматоз, при якому особливості функціонування організму і насамперед його імунної системи генетично детерміновані, що створює постійне стан схильності до захворювання на псоріаз, що може виникнути протягом всього життя людини при появі фактора або факторів, що реалізують цю схильність), або придбані в результаті участі ряду зовнішніх і внутрішніх факторів.

Провокуючими моментами можуть бути нервово-психічні фактори (стрес), травми шкіри, застосування деяких медикаментів (антибіотиків частіше), зловживання алкоголем, інфекційні захворювання (викликані стрептококом, вірусами) та ін

Зміни імунної системи при псоріазі виявлені як на клітинному, так і на гуморальному рівні і полягають у зміні вмісту імуноглобулінів основних класів, циркулюючих імунних комплексів, пулу лімфоцитів у периферичній крові, В — і Т-популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, клітин-кілерів, фагоцитарної активності сегментоядерних лейкоцитів.

Вважається, що первинні зміни при псоріазі відбуваються на рівні клітин як дермального шару, так і епідермісу. Порушення регуляції у клітинах дерми викликають надмірну проліферацію в основному нормального епідермісу. Гиперпролиферация кератиноцитів призводить до секреції цитокінів та ейкозаноїдів, які загострюють шкірне запалення. В осередках ураження епідермісу клітини, презентирующие антиген, продукують інтерлейкін-1 (ІЛ-1). Ймовірно, ІЛ-1 ідентичний фактору активації Т-лімфоцитів епідермісу (ETAF), який продукується кератиноцитами і активує лімфоцити тимуса. ІЛ-1 зумовлює хемотаксис Т-лімфоцитів і за рахунок стимулювання їх міграції в епідерміс може відповідати за інфільтрацію епідермісу цими клітинами. Інтерлейкіни і інтерферони, що продукуються Т-лімфоцитами, самі можуть бути медіаторами у процесах гіперпроліферації кератиноцитів, а також медіаторами запалення і таким чином сприяють підтримці порочного кола, який визначає хронічний характер псоріазу.

Розрізняють два типу псоріазу. Псоріаз I типу пов’язаний з системою HLA-антигенів (HLA Cw6, HLA О 13, HLA В17). Серед хворих на псоріаз цей тип виявляється у 65%, причому захворювання у них починається у молодому віці (18-25 років). Псоріаз II типу не пов’язаний з системою HLA-антигенів і виникає в більш старшому віці.

Головною метою лікування псоріазу є досягнення такого стану, що прийнятно для конкретного хворого. З-за хронічного перебігу і непередбачуваною природи захворювання дати ясний прогноз нелегко. У більшості випадків, однак, псоріаз протікає в легкій формі, зачіпаючи обмежені ділянки шкіри. У важких випадках хвороба зачіпає соціальні аспекти, з’являються проблеми в сімейному житті, на роботі та при спілкуванні з оточуючими.

Основними патологічними процесами при псоріазі є гіперплазія епідермісу з порушенням диференціювання епітеліоцитів і запальна реакція в дермі. Відповідно з цим всі методи патогенетичної терапії спрямовані на пригнічення проліферації епітеліоцитів, нормалізацію порушень диференціювання епітеліоцитів, усунення запального процесу.

Існує понад 700 різноманітних методів лікування псоріазу, поява нового методу лікування або медикаменту не означає, що цей метод або медикамент краще, що застосовувалися раніше для терапії псоріазу.

При призначенні лікування хворим на псоріаз необхідно враховувати стадію захворювання, площа ураження шкіри, тяжкість процесу, вік, стать, наявність супутніх захворювань та протипоказань до того чи іншого методу лікування або лікарського препарату. Разом з тим ряд застосовуваних методів лікування впливає відразу на декілька патогенетичних ланок. Таким чином, лікувальну тактику слід вибирати індивідуально з урахуванням домінуючих порушень і раніше проводилася терапії.

Лікування псоріазу повинно бути комплексним і поєднувати застосування препаратів як для місцевої (зовнішньої), так і системної терапії.

Місцева терапія

Зовнішня терапія проводиться для зменшення запальних явищ, лущення та інфільтрації шкіри. З цією метою застосовують мазі, креми, лосьйони, що містять саліцилову кислоту (2%), сірку (2-10%), сечовину (2-10%), дитранол (0,25-3%), декспантенол, піритіон цинку, кальципотриол, глюкокортикоїди.

Раніше місцевого лікування псоріазу широко застосовували саліцилову кислоту у складі мазей і кремів в концентрації від 2 до 5%. У ряду хворих саліцилова мазь викликала роздратування шкіри, а вазелін, що входить до складу мазей і кремів, робив шкіру жирної. Ці недоліки відсутні в ряді косметичних засобів по догляду за хворою шкірою (лосьйони, креми), що мають рН 5,5, що містять сечовину, молочну кислоту, завдяки яким вони мають здатність розчиняти лусочки шкіри і відповідно зменшувати лущення. Ряд засобів містить компоненти, які є складовими натурального зволожуючого чинника шкіри, надають зволожуючу і пом’якшувальну дію, яке зберігається протягом 12 год.

Препарати дьогтю і нафталана також ефективні в лікуванні псоріазу і практично безпечні при тривалому застосуванні. Вони мають протизапальну, дезинфікуючу і розсмоктуючу дію. Іноді їх призначають у комбінації з саліцилової кислотою, яка сприяє розм’якшенню і видалення лусочок, або з кортикостероїдними препаратами для зовнішнього застосування.

Дьоготь використовується в різних лікарських формах (мазь, крем, паста, шампунь) у концентраціях від 1 до 30%. Можна використовувати чистий дьоготь.

В лікуванні псоріазу дьоготь застосовується як деревного походження (березовий), так і кам’яновугільний.

Використання препаратів дьогтю обмежено внаслідок їх недоліків (неприємний запах, забарвлення білизни).

При застосуванні препаратів, що містять дьоготь, можуть виникати подразнення і гнійничкові захворювання шкіри.

Нанесення цих препаратів на великі ділянки шкірного покриву протипоказано при захворюваннях нирок.

Проте ефективність медикаментів, що містять сірку, дьоготь і нафталан, порівняно з медикаментами, що мають у складі кальципотриол, дитранол і кортикостероїди, значно нижче.

Глюкокортикоїдні препарати дають виражений протизапальний, протисвербіжну, імуносупресивні та антимитогенный ефект.

Кортикостероїди діють через глюкокортикоїдні рецептори. Відомо, що глюкокортикоїд зв’язується з внутрішньоклітинним рецептором, утворюючи комплекс стероїд+рецептор, який переноситься до ядра (транслокація) і пов’язується зі специфічною ділянкою ДНК, відповідальним за транскрипцію генів, що регулюють синтез запальних агентів.

Протизапальний ефект стероїдних препаратів зумовлений зменшенням набряку та інгібуванням хемотаксису запальних клітин в шкіру. Стероїди пригнічують транскрипцію генів, відповідальних за синтез запальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, гамма-інтерферон, фактор некрозу пухлини — ФНП), Т-клітинну проліферацію, Т-опосередкований імунітет. Стероїдні гормони надають супрессивное дію на функцію фібробластів, ендотеліальних клітин і лейкоцитів. Вони також знижують проникність судинної стінки для лейкоцитів, таким чином обмежуючи їх присутність у місцях запалення.

Розпочинати лікування потрібно з найбільш легких глюкокортикоїдів — гідрокортизону, преднізолону. При повторних загостреннях, вираженому запаленні необхідно застосовувати більш сильні фторовані препарати (целестодерм, сіналар, випсогал та ін) або негалогенизированные глюкокортикоїдні мазі (адвантан, элоком). Зі складу негалогенизированных мазей вилучені компоненти, що містять фтор і хлор, що значно зменшило ризик виникнення місцевих та системних побічних ефектів. Їх можна застосовувати в літньому і ранньому дитячому віці.

Значний противопсориатический ефект дають препарати, що містять гидроксиартроны (дитранол). Дитранол надає противопролиферативное і протизапальну дію. На відміну від кам’яновугільного дьогтю дитранол не є канцерогенним для людини. Препарати дитранола (миканол, псоракс, цигнолин) призначають у зростаючих концентраціях за двома методиками: короткочасне нанесення на висипання на 20-30 хв або тривалий нанесення 1 раз в день. При тривалості лікування від 3 до 6 тижнів у 60% хворих відзначається виражений клінічний ефект.

Пошук речовин, здатних впливати на запальні і проліферативні процеси в шкірі, привів до створення кальципотриола — аналога 1,25-дигідрокси-холекальциферолу, природного метаболіту вітаміну D3, який є активним інгредієнтом препарату дайвонекс. Дайвонекс проводиться у вигляді крему, мазі і розчину, що містить 50 мг/г кальципотриола.

Кальципотриол гальмує проліферацію кератиноцитів, уповільнює їх дозрівання, блокує ІЛ-1, що утворюється в моноцитах і макрофагах, відповідальний за регулювання проліферативних процесів в епідермісі при псоріазі і відповідно грає важливу роль у патогенезі цього захворювання.

Більшістю авторів показана висока ефективність цього препарату при лікуванні псоріазу: повний регрес висипань і значне поліпшення спостерігається приблизно у 30-35% хворих, у решти хворих відзначається поліпшення і тільки у 1% пацієнтів препарат не дає ефекту.

Накопичений великий досвід застосування дайвонекса у дітей. Клінічно показано можливість застосування дайвонекса у дітей з 2-річного віку.

При проведенні лікування дайвонексом практично у всіх пацієнтів були відмічені відчуття печіння на місцях нанесення препарату і подразнення шкіри навколо вогнищ ураження.

З метою усунення подразнення шкіри, підвищення ефективності лікування та зменшення ризику розвитку атрофії шкіри, які спостерігаються при тривалому застосуванні кортикостероїдів, був розроблений комбінований препарат «Дайвобет». В 1 г дайвобета міститься 50 мкг кальципотриола, 0,5 мг бетаметазону, в якості основи використовують рідкий парафін, полиоксипропилен, парафін, альфа-токоферол.

Регрес висипань при застосуванні дайвобета 2 рази в день спостерігається через 6-8 тижнів. В результаті проведеного курсу лікування приблизно у 45-50% хворих відзначаються клінічне одужання та значне поліпшення шкірного процесу.

останнім часом більшість дослідників пропонують призначати дайвобет і дайвонекс за схемою послідовного (двоступінчастого) застосування. При їх спільному застосуванні на першому етапі призначається дайвобет 1 раз на день протягом 2-4 тижнів для досягнення швидкого ефекту при прогресуючій стадії псоріазу і в початковому періоді лікування. На другому етапі переходять на застосування дайвонекса 2 рази в день для подальшого лікування і проведення підтримуючої терапії.

Однак якщо в період лікування кальципотриолом застосовується фототерапія, наносити препарат на шкіру слід тільки після опромінювання, так як ультрафіолетові (УФ) промені на 30% руйнують вітамін D3. Це стосується також застосування мазей, що містять саліцилову кислоту, яка повністю руйнує вітамін D3.

Системна терапія

Метотрексат. З метою пригнічення проліферації епітеліоцитів використовуються також цитотоксичные препарати або інгібітори клітинного ділення, тобто ті ж кошти, які призначаються при пухлинах. Найбільш часто призначається метотрексат.

Метотрексат застосовується в терапії псоріазу та псоріатичної артропатії більше 40 років. Він є антагоністом фолієвої кислоти, являючи собою її структурний аналог, здійснює конкурентне інгібування фолатредуктазы, що переводить фолієву кислоту в тетрагідрофолієву, яка бере участь у синтезі нуклеїнових кислот.

Терапевтичний ефект метотрексату в основному зумовлене токсичною дією на проліферацію клітин лімфоїдного ряду. Він також пригнічує активність ІЛ-1 і продукцію ІЛ-6.

Метотрексат ефективний тільки в системній терапії при пероральному і парентеральному застосуванні. При місцевому лікуванні хворих на псоріаз мазями та кремами, що містять метотрексат, ефекту не було.

Метотрексат найчастіше призначають внутрішньом’язово в дозі 20-50 мг 1 раз на тиждень протягом 6-8 тижнів.

Метотрексат найбільш ефективний у хворих з активними формами псоріазу, а саме ерітродерміческом і дисемінований з вираженими ексудативними проявами, а також при пустульозної псоріазі. Низькі дози при щоденному застосуванні сприяють активізації ферменту дегидрофолатредуктазы і значно знижують ефективність метотрексату. Тому застосування метотрексату у добовій дозі 25-50 мг при внутрішньом’язовому введенні через 5-7 днів зазвичай добре переноситься хворими і може бути рекомендовано особам, резистентним до звичайних методів лікування.

З побічних явищ у процесі лікування метотрексатом найбільш часто зустрічаються стоматит, гінгівіт, фарингіт, лейко — і тромбоцитопенія, анемія, диспепсичні розлади, випадання волосся, виразки у шлунково-кишковому тракті, порушення менструального циклу, зниження резистентності до інфекцій, отит, цистит, ураження нирок, гострий токсичний гепатит з виходом в цироз печінки при тривалому прийомі препарату, геморагічний синдром, алергічні висипки.

Побічні явища, як правило, оборотні. При їх виникненні необхідно відмінити препарат, призначити фолієву кислоту, а при порушеннях кровотворення — стимулюючі засоби (препарати заліза, нуклеиново-кислий натрій і ін), переливання крові.

У зв’язку з безліччю побічних ефектів під час лікування необхідно контролювати вміст у крові тромбоцитів і лейкоцитів і стан печінки (контроль трансаміназ крові).

Ароматичні ретиноїди. Це синтетичні аналоги вітаміну А, застосовуються більш 20 років у дерматологічній практиці для лікування ряду шкірних хвороб, вони зайняли провідне місце в терапії хворих на псоріаз.

Розробки останніх років призвели до синтезу нового ароматичного синтетичного аналога ретиноєвої кислоти — ацитретина. Він не кумулюється в організмі і період його напіввиведення дорівнює 50 ч. Це дозволяє уникнути або швидко ліквідувати низку побічних ефектів, властивих гипервитаминозу вітаміну А, що виникають при лікуванні ароматичними ретиноїдами.

Відомо, що біологічні ефекти ретиноїдів обумовлені їх взаємодією з цитоплазматичними ретиноидсвязывающими протеїнами (CRABP) і нуклеарными ретиноидными рецепторами (RAR-альфа, -бета, гамма, RXR).

Ацітретіна нормалізує процеси проліферації, диференціації і кератинізації клітин епідермісу. Він підтримує нормальну швидкість мітозу в клітинах епідермісу та регулює його товщину. Ацітретіна також володіє імуномодулюючою властивістю, впливаючи на гуморальний і клітинний імунітет.

Ацітретіна є діючою речовиною препарату «Неотигазон», який застосовують у дозі 10-25 мг на день. У разі необхідності дозування препарату може бути збільшена до 50-75 мг на день. Курс лікування 6-8 тижнів.

Лікування неотигазоном дає виражений терапевтичний ефект при важких формах псоріазу, псоріатичній еритродермії, псоріазі волосистої частини голови, псоріатичному артриті і псоріатичному ураженні нігтьових пластинок. Кращий ефект дає комбіноване лікування з фототерапією або препаратами для місцевого застосування (кальципотриол, дитранол).

Для порівняння можна привести наступні цифри. Монотерапія ароматичними ретиноїдами призводить до клінічного виліковування у 12% хворих, до значного поліпшення у 41% та поліпшенню у 47%. Комбінована терапія у 84% спостережень дає клінічне одужання, у 12% — значне покращення і 4% — поліпшення.

Ароматичні ретиноїди мають ряд побічних ефектів. Найчастіше виникає сухість слизових оболонок рота і кон’юнктиви. Дану проблему можна вирішити за допомогою щоденного використання гігієнічної губної помади, зволожуючого лосьйону чи крему для тіла. Можливі носові кровотечі. До більш серйозних побічних ефектів належать свербіж, випадання волосся, ламкість нігтів і пароніхії. Може також спостерігатися оборотне підвищення вмісту тригліцеридів і холестерину в сироватці крові.

Підвищення рівня ліпідів коригується дотриманням спеціальної дієти або зниженням дози препарату.

Препарат протипоказаний пацієнтам з тяжкими порушеннями функції печінки і нирок, при вираженій хронічній гіперліпідемії.

Ацітретіна володіє тератогенним властивістю. Існує високий ризик народження дитини з вродженими вадами розвитку. Тому жінкам дітородного віку необхідно використовувати надійні заходи контрацепції за 4 тижні до початку лікування, під час лікування та протягом двох років після закінчення прийому ацитретина. Необхідно пояснити пацієнтці, що під час лікування ацитретином і протягом двох років після його закінчення вагітність протипоказана, оскільки препарат і його метаболіти тривалий час зберігаються в організмі.

Ацітретіна не можна призначати матерям-годувальницям.

Неорал. Активною речовиною є циклоспорин А Він являє собою циклічний поліпептид, що володіє імуносупресивний властивістю. Дія неорала (сандиммуна-неорала) обумовлено придушенням секреції інтерлейкінів та інших лімфокінів активованими Т-лімфоцитами, що призводить до зниження активності Т-лімфоцитів як у дермальному шарі, так і в епідермісі хворих на псоріаз та опосередковано впливає на стан судин, гіперпроліферацію епідермісу, а також на активність клітин запалення. Поряд з цим сандіммун-неорал пригнічує зростання кератиноцитів. Цей ефект може бути зумовлений пригніченням фактора росту кератиноцитів з моноядерних лейкоцитів у поєднанні з прямою дією на зростання кератиноцитів. Неорал показаний хворим з тяжкими формами псоріазу, коли звичайна терапія не ефективна або є протипоказання до інших методів лікування.

Препарат призначають з розрахунку 1,25-2,5 мг на 1 кг маси тіла в день. У разі необхідності доза може бути збільшена до 5 мг на 1 кг маси тіла в день. Тривалість лікування 4-8 тижнів.

Фототерапія

Застосовувані з 1973 р. фотохіміотерапія (ПУВА), з 1983 р. селективна фототерапія (СФТ) і з 1993 р. фототерапія средневолновыми променями вузького спектру 311 нм займають провідне місце в лікуванні псоріазу.

Фотохіміотерапія (ПУВА). Поєднане застосування довгохвильових УФ-променів (УФА) на довжині хвилі 360-365 нм і фотосенсибілізаторів: 8-метоксипсорален (8-МОП), 5-метоксипсорален (5-МОП). У Росії застосовується оксорален (8-МОП), який призначається за 1,5 год до УФ-опромінення в дозі 0,6-0,8 мг на 1 кг маси пацієнта.

При фотохіміотерапії основне значення надається взаємодії активованого довгохвильовими УФ-променями фотосенсибілізатора з ДНК з утворенням моно — або біфункціональних зв’язків, що призводять до гальмування клітинної проліферації за рахунок пригнічення синтезу нуклеїнових кислот і білка. Дія фотохимиотерпии також може бути пов’язано з імуномодулюючим ефектом з нормалізацією клітинної ланки імунітету, безпосереднім впливом на імунокомпетентні клітини в шкірі, впливом на біосинтез і метаболізм простагландинів. Фотохіміотерапія проводиться з початкової дози УФА, рівною 0,25-0,5 Дж/см2 за методикою 3 — або 4-разового опромінення на тиждень з поступовим збільшенням дози УФА на 0,25-0,5 Дж/см2. На курс лікування зазвичай призначається 20-30 процедур.

Поряд з пероральним прийомом фотосенсибілізаторів застосовується методика ПУВА-терапії з використанням фотосенсибілізаторів у вигляді ванни. За цією методикою фотосенсибілізатор розчиняють у воді, потім хворий приймає ванну з фотосенсибілізатором і далі лікування триває в УФ-кабіні. Таким чином виключається вплив фотосенсибілізатора на обмінні процеси в організмі.

Селективна фототерапія (СФТ). При СФТ застосовують середньохвильові УФ-промені (УФБ) на довжині хвилі 315-320 нм. Лікування починають з дозування УФ-променів, що дорівнює 0,05-0,1 Дж/см2 за методикою 4-6-разових опромінень на тиждень з поступовим нарощуванням дози УФВ на 0,1 Дж/см2 на кожну наступну процедуру. Курс лікування звичайно включає 25-30 процедур.

Фототерапія УФ-променями вузького спектру 311 нм. Низкою досліджень доведено, що активний лікувальний спектр УФ-променів для хворих на псоріаз лежить в діапазоні 296-313 нм. Лампи, використовувані при УФБ-терапії широкого спектру випромінювання (СФТ), покривають цей діапазон і успішно застосовувалися протягом багатьох років. УФ-промені широкого спектру мають велику эритемогенную складову, що подовжує процес досягнення клінічного ефекту. В останні роки були створені УФ-лампи, максимум випромінювання припадає на довжину хвилі 311 нм (Narrow-band UVB 311 nm).

Эритемогенная складова цих ламп невелика.

Короткий опис статті: лікування псоріазу

Джерело: СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ

Також ви можете прочитати