СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНІВ

22.07.2015

СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

Т. Н. Носальська, О. Ю. Романова

Туберкульоз є складною соціально-економічною і медико-біологічною проблемою. В Україні в останні роки туберкульоз характеризується високою тенденцією до прогресування, швидким розвитком каверн, полирезистентностью збудника хвороби до протитуберкульозних препаратів.

В останні роки зросло число хворих з запущеними формами — як серед дітей, підлітків, так і серед дорослого населення України. Пов’язано поширення туберкульозу з дедалі більшим антропогенним впливом на біосферу і викликаним цим негативним її впливом на захисні функції організму; з катастрофою на Чорнобильській АЕС, яка призвела до багатьох негативних впливів на організм людини і до різко негативного ставлення населення до рентгено-флюорографічним обстеженням на туберкульоз; зі збільшенням кількості мігруючих груп населення; з наростаючою інфікованістю населення на туберкульоз внаслідок циркуляції серед населення не виявлених хворих заразними формами туберкульозу; із зростанням серед населення соціально дезадаптованих груп і з неповноцінною соціальною і медичною допомогою хворим.

Згідно з даними ВООЗ, у світі налічується близько 20 млн. хворих на туберкульоз, у тому числі близько 7 млн — з відкритою формою. Щороку захворює на туберкульоз приблизно 3,5 млн осіб і більше 1 млн помирає від нього. Мікобактерія туберкульозу вбиває більше людей, ніж будь-яка інша інфекція. Враховуючи це, ВООЗ у 1993 р. проголосила туберкульоз глобальною небезпекою. Особливу гостроту проблема захворюваності на туберкульоз набула в Центральній і Східній Європі та країнах, які входили до складу колишнього СРСР.

Сьогодні розрізняють триєдину епідемію туберкульозу. Перша складова — це зростання захворюваності на типовий туберкульоз. Друга складова епідемії зумовлена хіміорезистентний туберкульоз, який поширюється дуже швидкими темпами і створює велику небезпеку. Третя складова — це туберкульоз на тлі Сніду та у ВІЛ-інфікованих хворих.

Збільшення захворюваності та смертності від туберкульозу в країнах СНД і в Україні, відзначається з початку 90-х років, зберігається до теперішнього часу, що свідчить про недостатню ефективність протитуберкульозних заходів.

У порівнянні з 1990 р. в Україні захворюваність на туберкульоз збільшилася на 72,5 %, а смертність від нього на 92,6 %. Зараз в Україні зареєстровано більше 600 тисяч хворих на туберкульоз, тобто 1,2 % всього населення, що, за визначенням ВООЗ, класифікується як епідемія. При цьому, ймовірно, залишається ще приблизно стільки ж невиявлені і незареєстрованих хворих. У зв’язку з цим в Україні з 1994 р. оголошена епідемія туберкульозу, який названий особливо небезпечною інфекцією. За цей час на 70,3 % збільшилася кількість інфікованих дорослих, на 115,2 % — дітей, на 92,5 % зросла смертність.

В даний час в Україні щодня інфікується туберкульозом понад 70 осіб. Крім сотень тисяч людей, інфікованих туберкульозом, існує група підвищеного ризику, що включає 30-40 % школярів, 50-70 % підлітків та молоді і 100 % дорослих.

У грудні 1999 р. в Україні експертами ВООЗ та Американського агентства міжнародного розвитку США проведена оцінка захворюваності на туберкульоз. Відзначено, що епідемія туберкульозу досягла катастрофічних розмірів.

До 1990 р. захворюваність на туберкульоз в Україні знижувалася завдяки функціонуванню ефективної, але дорогої системи контролю, регулярному використанню профілактичної терапії та сезонних курсів лікування для попередження рецидивів.

Спад в економіці України призвела до зниження життєвого рівня населення і труднощів у наданні послуг з лікування туберкульозу. Виявлення випадків туберкульозу вже в активній стадії, госпіталізація, неправильне лікування, нерегулярні поставки медикаментів і відсутність контролю за процесом лікування призвело до поширення лікарської резистентності. Резистентність до ізоніазиду та рифампіцину (полірезистентні форми туберкульозу) становить 10-15 % від числа первинних випадків захворювання на туберкульоз.

За даними ВООЗ (1997), показники первинної резистентності мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів у різних країнах світу значно варіюють, так, до ізоніазиду до 31,7 %, до стрептоміцину — до 28 %, до рифампіцину — до 16,8 %, до этамбутолу — до 1 %.

Лікування лікарсько-стійкого туберкульозу — довга дорога і не завжди успішна процедура.

Найбільш небезпечною є одночасна стійкість мікобактерій як мінімум до двох основних препаратів першого ряду — рифампіцину й ізоніазиду.

Для лікування лікарсько-стійкого туберкульозу застосовуються резервні препарати або препарати другого ряду.

Крім того, ситуація з туберкульозом потенційно погіршується у зв’язку з епідемічними зростанням числа ВІЛ-інфікованих.

Епідемія ВІЛ частково зумовила відродження туберкульозу і навпаки. У всьому світі близько однієї третини смертей серед людей з позитивним тестом на ВІЛ, наступає з-за туберкульозу. У хворих на Снід досить важко діагностувати туберкульоз, так як часто замість верхнедолевых порожнинних інфільтратів, типових для реактивації хвороби, у них можуть виявлятися ознаки, які більш властиві первинного туберкульозу з внутригрудний лімфаденопатією, нижнедолевыми інфільтратами, плевральним випотом або навіть нормальної рентгенографічної картиною. Симптоматика у хворих на туберкульоз і Снід може бути настільки неспецифічної, що в багатьох розвинених країнах ізолюють будь-якого хворого зі Снідом, якщо у нього є зміни на рентгенограмі грудної клітки. Такий порядок, безумовно, забезпечує більш успішне виявлення туберкульозу, але сприяє перевантаженню багатьох установ з обмеженими можливостями і практично це застосовується у більшості слаборозвинених країн.

Міністерство охорони здоров’я планує радикально змінити політику щодо діагностики, лікування і моніторингу туберкульозу шляхом застосування стратегії DOTS (контрольована хіміотерапія скороченою тривалості), яка має бути впроваджена через серію пілотних проектів з подальшим поширенням на всю територію держави. Крім первинного виявлення хворих на туберкульоз, основним пунктом вона включає проведення хіміотерапії оптимальними комбінаціями хіміопрепаратів (з урахуванням рекомендацій ВООЗ, розділила всіх хворих 4 категорії для проведення стандартного лікування).

Основним принципом хіміотерапії хворих на туберкульоз є своєчасне призначення протитуберкульозних препаратів. Крім того, хіміотерапія повинна бути індивідуальною, контрольованою, комбінованої, тривалої, адекватної і регулярної.

Ще кілька років тому вважали, що ефективність хіміотерапії багато в чому залежить від її тривалості. В період появи перших протитуберкульозних препаратів тривалість лікування була порівняно невеликою (1-3 міс). По мірі накопичення досвіду проведення хіміотерапії тривалість її поступово збільшувалася і досягла 12-18 міс. В останні роки погляди на необхідну тривалість протитуберкульозної терапії були переглянуті. Апробована в багатьох країнах стратегія DOTS показала свою високу ефективність і дозволила значно скоротити тривалість лікування (до 6-9 міс) за рахунок використання раціональних режимів хіміотерапії, що сприяють швидкому пригнічення мікобактеріальної популяції і припинення бактеріовиділення, що має важливе клінічне та епідеміологічне значення.

У зв’язку з різним станом бактеріальної популяції на різних етапах перебігу хвороби, в процесі хіміотерапії в останні роки стало прийнятим ділити весь період лікування хіміопрепаратами на 2 етапи.

Перший етап характеризується проведенням інтенсивної насиченої хіміотерапії; мета його — придушити розмноження бактеріальної популяції, домогтися її кількісного зменшення.

Призначення другого етапу доліковування — впливати на решту бактеріальну популяцію, здебільшого знаходиться внутрішньоклітинно у вигляді персистуючих форм мікобактерії туберкульозу, попередити розмноження залишилися мікобактерій.

Згідно сучасним уявленням, на першому етапі хіміотерапії, коли відбувається швидке розмноження мікобактерій, вперше виявленим бациллярным хворим призначають 4 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол). Така інтенсивна хіміотерапія проводиться протягом 2 міс, а при збереженні бактеріовиділення, підтвердженому даними мікроскопії мазка, — 3 міс. У вперше виявлених хворих на другому етапі хіміотерапії, коли основна маса мікобактеріальної популяції вже пригнічена, використовують 2 препарати (ізоніазид і рифампіцин) протягом 4 міс щодня або через день. Вперше виявленим хворим, які лікувалися нерегулярно або прервавшим лікування, а також хворим з рецидивом туберкульозу в інтенсивній фазі рекомендується призначення 5 препаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол) протягом 2 міс, потім протягом ще 1 міс застосовують 4 препарату (скасовується стрептоміцин). Другий етап хіміотерапії у цієї категорії хворих рекомендується проводити трьома протитуберкульозними препаратами протягом наступних 5 міс щодня або через день.

У цих випадках істотно підвищується ймовірність того, що навіть при наявності первинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу бактеріостатичну дію нададуть 2 або 3 хіміопрепарату, до яких чутливість збережена. Саме недотримання фтизіатрами науково обґрунтованих комбінованих режимів хіміотерапії при лікуванні вперше виявлених хворих та призначення їм в більшості випадків тільки трьох хіміопрепаратів є грубою лікарською помилкою, що, в кінцевому рахунку, веде до формування вторинної лікарської стійкості мікобактерій.

Хворих хронічними формами туберкульозу органів дихання слід лікувати за індивідуальними схемами хіміотерапії з урахуванням стійкості мікобактерій до препаратів і подальшою модифікацією режиму хіміотерапії у випадках виявлення вторинної стійкості до застосовуваних препаратів.

Найчастіше у таких хворих, як і у хворих, у яких виявлена полирезистентность мікобактерій, застосовують препарати резерву — канаміцин, амікацин, протионамид, етамбутол. а також похідні фторхінолонів (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин) .

Наявність у хворого на туберкульоз легень лікарсько-резистентних мікобактерій істотно знижує ефективність лікування, призводить до появи хронічних і невиліковних форм, а в ряді випадків і до летальних наслідків. Особливо важко протікають ураження легень, спричинені полірезистентними мікобактеріями, які стійкі як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, тобто до основним і самим активним протитуберкульозних препаратів. Множинна лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу є на сьогодні найбільш важкою формою бактеріальної стійкості, а специфічні ураження легень, спричинені такими мікобактеріями, називаються полирезистентным туберкульоз легень. Лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу має не тільки клінічне та епідеміологічне, але й економічне значення, так як лікування таких хворих обходиться набагато дорожче, ніж хворих з мікобактеріями, чутливими до основних хіміопрепаратів. Розробка лікування лікарсько-резистентного туберкульозу легень є одним з пріоритетних напрямків сучасної фтизіатрії.

В даний час широке поширення в терапії туберкульозу отримали багатокомпонентні препарати з фіксованими дозами: Фтизоэтам (ізоніазид + етамбутол), Фтизопирам (ізоніазид + піразинамід), Трикокс, Рифатер, Майрин (ізоніазид + рифампіцин + піразинамід), Изопродиан (ізоніазид + протионамид + дапсон), Майрин-П (ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол). Ці препарати в Україну постачають відомі фармацевтичні фірми США, Англії, Індії.

Гідністю багатокомпонентних препаратів з фіксованими дозами є науково-обґрунтований підбір найбільш ефективних протитуберкульозних засобів, що дозволяє спростити схему лікування (однократний добовий прийом), уникнути монотерапії та проводити контрольовану хіміотерапію.

Об’єднані туберкулостатики, зокрема, комбінації рифамницин+ізоніазид+піразинамід, показали добрі клінічні результати при максимальному зручності для медичного персоналу.

Так, що входить до складу комбінованих препаратів Ізоніазид виявляє бактерицидну дію, особливо на юні розмножуються мікробні клітини, пригнічуючи синтез миконевой кислоти в бактеріальної стінки, а також руйнуючи цитоплазму і її гранулярну субстанцію, що складається з ДНК. Ізоніазид здатний знищити понад 90 % мікобактерій після 7 днів застосування. Рифампіцин також дає бактерицидний ефект, пригнічуючи активність рибосомной РНК-полімерази і інгібуючи синтез ДНК. Рифампіцин. як і ізоніазид, впливає не тільки швидко, але і на повільно розмножуються і навіть на персистирующие мікобактерії. Піразинамід чинить бактерицидну дію на повільно розмножуються мікобактерії туберкульозу, в тому числі розташовуються внутрішньоклітинно, в макрофагах. Механізм дії піразинаміду остаточно не вивчений. Найбільший ефект він дає в кислому середовищі (pH 5,5) на персистирующие варіанти.

Однак, пероральне застосування туберкулостатиков, як правило, викликає різні побічні ефекти: подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (характерно для ізоніазиду ), токсичні гепатити (рифампіцин). нудоту, блювоту, діарею (піразинамід). В деяких випадках застосування таблеток утруднене або протипоказано. В даному випадку необхідно застосування препарату у вигляді ректальних супозиторіїв.

Ректальний спосіб введення лікарських речовин набуває все більшого поширення в терапії багатьох захворювань.

На міжнародному симпозіумі, присвяченому застосування супозиторіїв у сучасній медицині (Москва, 1972), було відзначено, що значна частина негативних явищ, викликаних прийомом лікарських засобів, пов’язана з невиправдано широким використанням парентеральних шляхів введення, при яких практично неможливо позбутися надходять в організм, механічних домішок, гаптенів і навіть антигенів. Особливо несприятливими є внутриартериальные і внутрішньовенні введення, при яких відсутня біологічна фільтрація препарату. Введення ліків рег оs пов’язано з просуванням по організму: перш ніж вступити в системний кровотік, лікарські речовини повинні пройти шлунок, тонкий кишечник, печінка, в якій вони певною, часом значною, мірою руйнуються і адсорбуються, що може призвести до пошкодження цього органу. Навіть у випадку прийому натщесерце ліки потрапляють у велике коло кровообігу, в середньому, не раніше ніж через 30 хв. При пероральному прийомі протитуберкульозних препаратів у вигляді таблеток є найбільша ймовірність їх місцевого дратівної дії на слизову оболонку шлунка. Багато речовини, особливо протитуберкульозні, введені в пряму кишку у вигляді супозиторіїв, можуть швидше і ефективніше проявити свою дію в результаті особливо сприятливих умов всмоктування. Дистальний відрізок травного тракту, завдяки анатомо-фізіологічним особливостям (багата венозна мережа) являє собою область організму, де процеси всмоктування досягають особливої напруженості і відрізняються відсутністю, або вкрай незначною участю травних ферментів. Як правило, надходження адсорбованих в прямій кишці речовин здійснюється одночасно через кровоносну і лімфатичну системи, що мають у цій галузі особливе розвиток. Завдяки першій системі відбувається швидка доставка діючих речовин у велике коло кровообігу, а друга забезпечує м’якість і пролонгованість їх дії. При цьому лише дуже незначна частина адсорбованих препаратів надходить у ворітну вену, яка несе кров від внутрішніх органів до печінки. Таким чином, введення протитуберкульозних препаратів в супозиторіях дозволяє зменшити ризик побічних дій з боку шлунково-кишкового тракту і гарантувати надходження повної дози ліків незалежно від прийому їжі і супутньої терапії (наприклад, терапія антацидами). Останнім часом супозиторії отримали широке поширення в багатьох країнах Європи і в США. Кількість препаратів, вироблених у формі супозиторіїв, продовжує зростати. Найбільш інтенсивно збільшується виробництво супозиторіїв, які чинять системну дію. Це препарати наступних фармакотерапевтичних груп: спазмолітики, серцево-судинні та протизапальні засоби, анальгетики.

У Державному науковому центрі лікарських засобів розроблені і вивчені протитуберкульозні препарати у формі супозиторіїв: супозиторії з етамбутолу гідрохлоридом і Пиризид-М (рифампіцин, піразинамід та ізоніазид).

Вивчення фармакокінетичних властивостей супозиторіїв з етамбутолу гідрохлоридом дозволило встановити, що їх застосування супроводжується більш швидким (чим з таблетки) всмоктування етамбутолу в крові експериментальних тварин. Так, через годину в крові концентрація етамбутолу, що надійшов з супозиторіїв, в 3 рази вище, ніж таблетки. Максимальна концентрація в крові етамбутолу при ректальному застосуванні спостерігається через 2 години і становить 0,189 мкг / мл, у той час як при пероральному застосуванні вона складає всього 0,07 мкг / мл, що, відповідно, в 3 рази нижче, ніж при ректальному застосуванні. Максимальна концентрація етамбутолу, що надійшов у кров з таблетки спостерігається через 4 години, проте вона менше, ніж при ректальному застосуванні в 1,3 рази. Потім поступово концентрація етамбутолу в крові знижується, однак при ректальному застосуванні через 24 години в крові ще міститься 0,04 мкг / мл етамбутолу, в той час як при внутрижелудочном введення таблетованої форми етамбутол в крові експериментальних тварин не виявляється.

Аналогічні результати отримані при фармакокінетичну вивченні всмоктування ізоніазиду з супозиторіїв Пиризид-М. Так, через годину в крові концентрація ізоніазиду, що надійшов з супозиторіїв, в 6,5 разів вищий, ніж таблетки.

Максимальна концентрація в крові ізоніазиду при ректальному застосуванні спостерігається через 2 години і становить 0,277 мг / мл, в той час як при пероральному застосуванні вона становить 0,043 мг / мл Максимальна концентрація ізоніазиду, що надійшов у кров з таблетки спостерігається через 4 години і становить 0,1925 мг / мл, проте вона менше, ніж при ректальному застосуванні в 1,3 рази. Потім поступово концентрація ізоніазиду в крові знижується, однак при ректальному застосуванні через 8 годин у крові міститься 0,054 мг / мл ізоніазиду. у той час як при внутрижелудочном введення таблеток, виявляється тільки 0,009 мг / мл ізоніазиду в крові експериментальних тварин.

Таким чином, можна зробити висновок, що застосування туберкулостатиков у вигляді супозиторіїв більш доцільно, оскільки максимальна концентрація в крові виявляється вже через 2 години і утримується протягом 8-10 годин. При прийомі таблетованої форми туберкулостатиков пік концентрації в крові (як за этамбутолу, так і за ізоніазиду) спостерігається лише через 4 години і утримується протягом 6-8 годин, що узгоджується з даними літератури.

Клінічна апробація обох препаратів показала, що супозиторії протитуберкульозного дії ефективні і безпечні. При цьому клініцистами зазначено, що при застосуванні супозиторіїв побічні ефекти, характерні для туберкулостатиков при їх пероральному введенні, або повністю відсутні або значно знижені.

ЛІТЕРАТУРА

1. Москаленко В. Ф. Фещенко Ю. І. Актуальні проблеми туберкульозу в Україні за 10 років / / Укр. пульмон. журн. — 2001. — № 1. — С. 5-8.

2. Фещенко Ю. І. Мельник В. М. Медико-соціальні та організаційні аспекти фтизіопульмонології / / Матеріали II з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 20-23 жовтня 1998 p.). — Київ, 1998. — С. 19-22.

3. Фещенко Ю. І. Мельник В. М. Ту беркульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. — Київ: Логос, 1998. — 284 с.

4. Маркарян Е. Оцінка контролю туберкульозу в Україні. / / Провізор. — 2000. — № 1. — С. 48.

5. Делягін В. М. Гаврилов А. А. Сосюра В. Х. Румянцев А. Р. Туберкульоз общепедиатрическая проблема. / / Лікуючий лікар. — 1999. — № 2-3. — С. 30-37.

6. Указ «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом». — Провізор. — 2000. — № 10. — С. 3

7. Хоменко А.с Р. Туберкульоз вчора, сьогодні і завтра. З’їзд науково-медичної асоціації фтизіатрів. Резюме.- Єкатеринбург.- 1997.- С. 5-7.

Короткий опис статті: лікування туберкульозу Від розробки ліки до побудови фармбізнесу. Професійна інформація. Аналітичні матеріали. Журналістські репортажі. Провізор — експерт в ліках. Які ліки краще? Які найбільш ефективні і які найбільш безпечні. Ми тримаємо руку на пульсі передових розробок. Ми порадимо вам той курс лікування, який буде враховувати ваші індивідуальні особливості. журнал провізор, ліки, фармація, медицина, медикамент, провізор, фармація, лікарські, фармринок україни, ліки, препарат, рецептура, фармацевтика, медичні статті, фармацевт, наукові роботи, аналіз ринку, складу препарату, аналітичні огляди фармринку, лікарська форма, лікарські речовини, компанії на ринку, офіційна інформація, новий препарат, юридичні аспекти фармації, фармакологія, маркетинг і менеджмент, медицина, довідник ліків, хвороба, захворювання, хіміко-фармацевтична, препарати на ринку, лікарські препарати, лікарські засоби, медичний, статті по фармацевтиці, біологічно активні добавки, БАД, клінічні дослідження, лікарські засоби, який антибіотик при бронхіті, ліки від бронхіту, бронхіт при вагітності, як лікувати бронхіт у дитини, кашель при бронхіті

Джерело:
СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНІВ

Також ви можете прочитати