Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

21.08.2015

ГБОУ ВПО Російський університет дружби народів, кафедра загальної лікарської практики, Москва

скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Резюме

У статті наводяться сучасні дані про методи діагностики захворювань печінки. Даються рекомендації щодо тактики ведення пацієнтів з патологією гепатобіліарної системи від моменту виявлення первинних ознак захворювання. Досліджується можливість застосування різних методів діагностики, в т. ч. ультразвукових, серологічних маркерів, гістологічних досліджень, обговорюється питання вибору методу діагностики.

Ключові слова: захворювання печінки, стеатоз, стеатогепатит, фіброз печінки, цироз печінки, неінвазивна діагностика, біопсія, Фіб-роТест, еластографія.

Abstract

The article presents cur rent data on the diagnosis methods of liver diseases. Recommendations on the management of patients with pathology of the hepatic system on the detection of disease are given. The possibility of using different diagnostic techniques, including ultrasound, serum markers, and histological studies are investigated. The choice of diagnosis method is discussed.

Key words: liver disease, steatosis, steatohepatitis, fibrosis, cirrhosis, non-invasive diagnosis, biopsy, FibroTest, elastography.

Основна проблема виявлення захворювань печінки пов’язана з особливостями її іннервації, наслідком чого є відсутність скарг пацієнта та симптоматики. Прояви захворювань можуть коливатися від повністю безсимптомної клінічної картини і слабовыраженных ознак, таких як нудота, втрата апетиту, дискомфорт у животі до вираженої жовтяниці, печінкової енцефалопатії, печінкових кольок, гострої печінкової недостатності і печінкової коми.

Розпізнавання патології печінки представляє для лікаря певні труднощі. У процесі уточнення діагнозу необхідно ретельно зібрати анамнез і проаналізувати всі можливі причини розвитку захворювання, уточнити приймаються пацієнтом дози алкоголю, а також має місце самостійний безконтрольний прийом будь-яких лікарських засобів.

Особливі труднощі через мізерної клінічної картини є визначення ступеня ураження печінки, а саме характеру морфологічних змін. Незважаючи на величезну різноманітність етіологічних факторів і причин, що призводять до розвитку захворювань печінки, важливою представляється спільність патогенезу хвороб печінки, що протікають в послідовності печінкового континууму (рис. 1). Розрізняються тільки пускові механізми та переважаючі результати[3, 5, 16].

Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Малюнок 1. Розвиток печінкового континууму на прикладі НАЖБП (С. с. Вялов, 2012)

Ураження печінки починається з гепатозу без виражених клінічних запальних змін, потім розвивається гепатит, що супроводжується підвищенням рівнів трансаміназ і вираженими запальними явищами. При прогресуванні гепатозу печінки виявляються запально-некротичні зміни, які морфологічно схожі з проявами гепатиту, що дозволяє класифікувати його як гепатит. Результатом захворювань стають фіброз (ФП) і цироз печінки (ЦП) з розвитком портальної гіпертензії і печінкової недостатності. Термінальної формою хвороб печінки може бути також гепатоцелюлярна карцинома або печінково-клітинний рак[4, 10, 12].

При проведенні великих епідеміологічних досліджень виявляється висока частота вперше виявленого ФП. У 2003 р. в рамках дослідження Dionysos вивчалися поширеність і чинники ризику неалкогольною жирової хвороби печінки (НАЖБП). У дослідженні брали участь 659 пацієнтів. За даними біопсії, що проводилася у 437 пацієнтів, ізольований стеатоз печінки (СП) визначався в 42% випадків, стеатогепатит — у 58%, 27% з них — ФП. ЦП виявлявся у 15,4%, гепатоциллюлярная карцинома — в 0,7% випадків [5, 6, 8]. У 2007 р. проводилося дослідження-спостереження DIREG, в якому було обстежено 30 787 пацієнтів, які звернулися до терапевтів поліклінік. Дослідження дозволило одержати вичерпну інформацію про епідеміології захворювання в Росії. НАЖБП була виявлена у 26,1% пацієнтів, серед них ЦП виявлено у 3% хворих, СП — у 79,9%, стеатогепатит — у 17,1% [2, 7].

В подібній ситуації велике прогностичне значення мають фактори ризику розвитку ФП. Наявність метаболічних факторів ризику у рази збільшує ймовірність розвитку СП і ФП. Наприклад, серед осіб, які мають надлишкову вагу, частота ФП становить 1 з 25, серед пацієнтів, які страждають ожирінням, — 1 з 20, а при супутньому цукровому діабеті — 1 з 17 (рис. 2).

Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Малюнок 2. Поширеність ФП у популяції і його залежність від факторів ризику (S. Jacqueminet, 2008, V. Ratziu, T. Poynard, 2010)

При розгляді механізму розвитку ФП та ЦП має значення хронічне запалення тканини печінки, яке супроводжується активацією зірчастих клітин і посиленим синтезом колагену, внаслідок чого збільшується кількість сполучної тканини (рис. 3 ). ФП характеризується заміщенням структур сполучної тканини печінки, що виникають в результаті запального процесу, накопиченням і відкладенням колагену і сполучнотканинних волокон. Зміни тканини печінки розвиваються поступово в різних її частинах. Коли загальна кількість змін велике, ФП прогресує в ЦП.

Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Малюнок 3. Патогенез ФП (за M. Sato, S. Suzuki, 2003, N. K. Saxena, G. Saliba, 2004)

Особливістю пацієнтів з хворобами печінки, на відміну від більшості інших патологій, є мізерна клінічна симптоматика і практично повна відсутність скарг з боку пацієнта. У зв’язку з цими особливостями клінічна діагностика захворювань печінки будується на підставі печінкових синдромів. Діагноз ФП ставиться на підставі результатів біохімічних аналізів крові і даних візуалізуючих методів дослідження, що свідчать про хронічному ураженні печінки. При цьому важливо встановити ступінь ФП і з’ясувати причину, яка призвела до утворення його ділянок в печінці. Раннє виявлення і уточнення стадії ФП дозволяє своєчасно призначити терапію, спрямовану на зменшення темпів його прогресування і не допустити розвиток цирозу і раку печінки[1, 2, 31].

При інструментальній діагностиці у зв’язку з більшою доступністю методу основне місце відводиться ультразвуковим методиками. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) печінки частіше відзначається збільшення її ехогенності, рідше дифузна неоднорідність її тканини і збільшення розмірів, гепатомегалія, наявність вільної рідини в черевній порожнині, варикозне розширення вен пишевода. Велике значення також має ектопічне відкладення жиру в підшлунковій залозі, що приводить до розвитку стеатозу, що супроводжує СП і ФП при НАЖБП. Однак, враховуючи складну відтворюваність і неоднозначність інтерпретації отриманих з допомогою УЗД даних, а також складність фіксації результатів для оцінки динаміки змін, необхідно було використовувати ряд інших методик[15, 20, 21, 30].

Кількісне визначення ступеня СП та ФП проводиться з використанням трьох традиційних методик: біопсія, непряма еластографія, лабораторні індекси. Проведення даних досліджень дозволяє оцінити морфологічні зміни структури печінки, оцінити тяжкість ФП і запальних змін, а також можливі супутні ураження, сформулювати остаточний діагноз. На підставі отриманих даних приймається рішення про обсяг проведеного лікування. Контрольне проведення дослідження дозволяє оцінити ефективність лікування. Для уточнення структурних порушень можна рекомендувати наступну схему (рис. 4).

Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Малюнок 4. Тактика вибору методу уточнення структурних порушень (фіброз, цироз) (С. с. Вялов, 2011)

Біопсія печінки

«Золотим стандартом» діагностики ФП є проведення біопсії з гістологічним дослідженням. Гістологічна оцінка проводиться за шкалами. Для кількісної оцінки звичайно використовується шкала фіброзно-циротичних змін METAVIR, виділяє 3 стадії захворювання ( рис. 5). F0 — відсутність фіброзу (здорова тканина печінки), F1 — портальний і перипортальный фіброз, F2 — порто-портальні септы, F3 — порто-центральні септы, F4 — ЦП (хибні часточки).

Скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Малюнок 5. Стадії ФП (адаптовано за L. Biasi)

Крім цього, результати дослідження біоптату часто дають недостовірну інформацію про стан печінки. Це пов’язано зі складністю забору матеріалу і «помилками попадання голки». У 89 французьких медичних центрах були проаналізовані 2084 біопсії печінки, проведені у 1997 р. До 1,5% випадків отриманий біологічний матеріал виявився непридатним для діагностики (рис. 6).

Короткий опис статті: гістологія печінки Медичний журнал «Архивъ внутрішньої медицини» Медицина, журнал

Джерело: скринінгові методи виявлення фіброзу печінки

Також ви можете прочитати