Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

10.08.2015

Книга: Хірургія підшлункової залози у дітей

Хірургія підшлункової залози у дітей Розділ 2. Лабораторна діагностика захворювань підшлункової залози

Глава 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей

Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей найчастіше обумовлені незавершеним розвитком її до моменту народження. Багато захворювання цього органу протікають у дітей не так, як у дорослих, що можна пояснити не тільки загальними властивостями дитячого

організму, але і віковими особливостями будови підшлункової залози та її функції. Вроджена патологія, частіше спостерігається у дітей, пов’язана з порушенням нормального розвитку pancreas.

про ембріональному і постнатальному розвитку підшлункової залози у людини почали з’являтися після першої узагальнюючої роботи Helly (1900). Надалі в дослідженнях О. Гертвига (1908), Corning (1922), Nakamura (1924), Neubert (1927) наводяться майже ідентичні дані з цього питання, що збігаються з сучасними уявленнями (Н. В. Лепорський, 1951; А. Р. Кнорре, 1967; М. Л. Ногаллер, 1968; Patten, 1946; Сейферт, 1956).

За даними більшості авторів, у перший місяць ембріонального розвитку у людського ембріона 3-5 мм довжини з’являються закладки підшлункової залози у вигляді эндодермальных випинань верхнього відділу середньої частини первинної кишкової трубки. Розрізняють великий непарний дорсальний і вентральні зачатки (правий і лівий). Вентральний лівий зачаток незабаром зникає, в той час як правий, переміщаючись наліво і назад, зливається з дорсальным зачатком на 2-му місяці ембріонального розвитку зародка довжиною 15 мм (рис. 1).

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

1. Схема розвитку підшлункової залози з вентральних і дорсального зачатків (з Corning). I — дорсальний зачаток; 2, 4 — задній і передній вентральні зачатки; 3 — жовчний проток. Пояснення в тексті.

2. Зони формування підшлункової залози з вентрального (заштриховані: 4 — задній, точками — передні) і дорсального зачатків. 1 — додатковий проток (Santorini); 2- жовчний проток; 3 — панкреатична протока (Wirsungi).

3. Варіанти впадіння панкреатичного і жовчного проток (за Letulle,1898).1 — жовчний проток; 2- панкреатична протока.

При наливку проводять проток у цьому ембріональному періоді (Lecco, 1910) було виявлено, що хвіст, тіло і проксимальна частина головки з d. pancreaticus minor (Santorini) походять з дорсальній закладки, а інша частина головки і d. pancreaticus major (Wirsungi)-з вентральної (рис. 2). Надалі d. Santorini найчастіше зникає і залишається d. Wirsungi.

Складне розвиток підшлункової залози обумовлює численні варіанти нормального будови протоковою системи і особливо місця впадіння вивідної протоки в дванадцятипалу кишку. Варіабельність впадіння панкреатичної протоки в області дуоденального зсік багатьма розглядається як норма у всіх випадках (рис. 3). Виникла було теорія «спільного каналу», вважає будова p. Vateri у вигляді єдиної ампули для d. choledochus і d. pancreaticus причиною виникнення панкреатитів (закидання жовчі в панкреатична протока), останнім часом викликає ряд заперечень.

Певний інтерес представляє розвиток складної гістологічної структури підшлункової залози. На початку

3-го місяця ембріонального виникають тільки товстостінні протоки з бічними гілками без ознак зовнішньої секреції і без диференціювання ацинусів і острівців. З кінця 3-го місяця ембріонального періоду тіло залози розчленовується на різні залозисті часточки з протоками, выстланными циліндричним епітелієм, з’являються зародкові нирки, розташовані усередину і назовні від проток, а також продукують секрет клітини. З цього так званого аденомера розвиваються ацинуси, острівкова тканину і протоковая система. Наростання маси залози відбувається в залежності від довжини і маси плода і новонародженого (табл. 1), а також віку дитини (рис. 4).

Таблиця 1 Маса підшлункової залози у новонароджених (Potter, 1953)

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

Інсулярний апарат на початку процесу розвитку становить більшу частину маси pancreas. В ембріона 20 см завдовжки маса інсулярного апарату і мезенхіми становить 2/з маси залози, тобто в цей час підшлункова залоза являє собою залозу внутрішньої секреції. Після народження инкреторная частина становить вже 30%, зменшуючись у процесі подальшого зростання до 3-4%, як у дорослих людей.

Экзокринный апарат, розвиваючись, поступово витісняє сполучну тканину, складову значно більший відсоток маси залози у дітей після народження. Тільки до 2 років гістологічну будову підшлункової залози починає наближатися до такої у дорослих.

Таким чином, до особливостей розвитку підшлункової залози у дітей можна віднести відносну незрілість екзокринної частини після народження і потужне ранній розвиток функціонуючого ендокринного апарату.

За гістологічною будовою підшлункова залоза відноситься до складних трубчатоальвеолярным залоз. Вона складається з залозистої і сполучної тканини.

Залозиста тканина представлена часточками розміром до 5 мм (А. В. Смирнов, О. Б. Порембський, Д. І. Фрід, 1972), всередині яких знаходяться клітини, що виробляють панкреатичний сік, і особливі скупчення клітин у вигляді острівців Лангерганса, несучих ендокринну функцію. Часточка оточена сполучною тканиною, де розташовані кровоносні і лімфатичні судини та нерви.

Екзокринної частини підшлункової залози на всьому своєму протязі від вивідної протоки до кінцевих відділів — однослойна. Це Пов’язано з тим, що заліза відбувається типового одношарового епітелію слизової оболонки кишки.

Кінцеві відділи секреторної частини мають альвеолярне або алввеолярно-трубчасту будову.

Клітини кінцевих відділів виробляють велику кількість білкових речовин з різною будовою білкових молекул. Їх будова знаходиться в тісному зв’язку з функцією. Клітинне ядро, що відіграє роль регулятора і контролера обміну речовин в клітині, під час клітинного синтезу білка пересилає в цитоплазму нуклеолярную субстанцію і при цьому циклічно змінюється. Цитоплазма ацінозних клітин має наступне гістологічне будова: між ядром і основою клітини знаходиться эргастоплазма з базальними нитками (хондриозомами), эргастоплазма базофильно фарбується, складається з рибонуклеїнових кислот і містить лужну фосфатазу; між ядром і апікальної частини клітини знаходяться еозинофільно окрашивающиеся гранули проферментов («зимогенные гранули») і апарат Гольджи; в окружності ядра розташовані мітохондрії, в яких локалізуються дихальні ферменти і ферменти циклу Кребса (рис. 5).

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

4. Наростання ваги залози в залежності від віку.

5. Будова ацинарної клітини (Seifert). / — ядерця проэнзима; 2 — апарат Гольджи; 3 — мітохондрії; 4 — ядро з ядрышком; 5 — эргастоплазма (базальні нитки).

У видільну фазу нуклеолярная субстанція (білок і рибонуклеїнова кислота) транспортується по хромосомним провідних каналах в цитоплазму (при цьому клітинне вміст і цитоплазма не змішуються). Білок і рибонуклеїнова кислота використовуються в эргастоплазме (може бути також у мітохондріях) для поповнення нуклеопротеида, що входить до складу цитоплазматичного секрету. Наступна фаза відновлення характеризується закриттям мембранних пор ядра, зникненням каналів, центрипетальным транспортом залишилася нуклеолярной субстанції, зменшенням об’єму ядра і наступаючим потовщенням видимих ядерних структур за рахунок збільшення кількості дезоксирибонуклеїнової кислоти.

Механізм секреції протікає за двома принципами: розподілу функцій (в різних областях часточки залози молено зустріти фазу накопичення і фазу секреції) і ритмічності — клітини одного ацинуса діють в однаковому ритмі.

До часу виснаження зимогенных гранул відбувається розширення базальної частини клітини і потовщення базальних ниток, які служать місцем знаходження резервних речовин для синтезу секрету. Під час синтезу, що відбувається за участю ядра, базальна частина клітини зменшується і базальні нитки практично зникають.

Виділяється з клітини секрет потрапляє в міжклітинні секреторні капіляри, а потім у так звані інтернейрони відділи, що мають значну протяжність. При вивченні кровообігу в підшлунковій залозі методом наливок тушшю Doerr (1952) довів, що капіляри утворюють мережу анастомозів в окружності вставних відділів і дрібних протоків, що підтверджує особливу важливість цих ділянок залози. Саме тут відбувається основний обмін між плазмою крові, лімфою (лімфатичні судини, що супроводжують кровоносні капіляри) і секретом кшталт функції канальцевої системи нефрона.

Інтернейрони відділи часточки підшлункової залози плавно переходять у вивідні протоки, вистелені більш високим призматичним епітелієм. В стінки вивідних проток знаходяться слизові залози.

При вивченні вікової гістології підшлункової залози можна відзначити значне переваження сполучної тканини в часточках підшлункової залози і між ними у дітей грудного віку та поступове майже повне зникнення у дорослих (О. Д. Китайгородська, 1931, Emery, 1952).

Питання про капсулі підшлункової залози тривалий час дискутувалося в іноземній і вітчизняній літературі (В. М. Топчібаші, 1963; А. В. Смирнов та ін; David, 1955).

В даний час загальноприйнятою є точка зору А. В. Смирнова, О. Б. Порембського і Д. І. Фріда, які вважають, що підшлункова залоза має тонку сполучнотканинну капсулу, яка віддає всередину маси залози численні тонкі відростки. При такій будові можна сказати, що кожна часточка залози має власну сполучнотканинну капсулу. Якщо виходити з цих даних, то навряд чи має особливий сенс розсічення капсули по передній поверхні залози, рекомендовавшееся раніше для зняття напруги при набряку pancreas.

Анатомічні особливості підшлункової залози у дітей мають у своїй основі як відносну незрілість дитячого організму і незакінчена розвиток органів до народження дитини, так і постійно змінюється в залежності від віку взаємовідношення різних частин тіла і органів.

Підшлункова залоза міститься зачервенно і огинає тіла хребців спереду, розташовуючись між fades pancreatica селезінки зліва і низхідної частини дванадцятипалої кишки. У дорослих розрізняють ложкообразную, молоткообразную і Г-подібну форму залози (А. В. Смирнов та ін). У дитячому віці форма підшлункової залози чітко не диференціюється, але у дітей одного і того ж віку вже можна розрізняти або вигнуту, або витягнуту форму. На поперечному розрізі заліза зазвичай призматична або овальна. Розташовуючись на проекції хребта, pancreas у новонароджених знаходиться на рівні 77г10 і лише до 7-9 років спускається до тіла I поперекового хребця, як у дорослих.

Якщо форма підшлункової залози на поперечному розрізі призматична, розрізняють передню, задню і нижню поверхні. Передня і нижня поверхня, зливаючись, утворюють margo anterior, за якого прикріплюється брижі поперечно-ободової кишки. Довжина підшлункової залози, швидко наростаючи з віком, досить варіабельна (табл. 2).

Таблиця 2 Коливання довжини (см) підшлункової залози в різних вікових групах (по Р. А. Кайсарьянц, 1947)

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

Головка, тіло і хвіст підшлункової залози у дітей не завжди чітко розрізняються, однак для зручності викладу та враховуючи характерні анатомічні особливості, властиві кожному відділу, ми дотримуємося того ж поділу, що й у дорослих.

Головка підшлункової залози розташована в підкові дванадцятипалої кишки і тісно пов’язана з pars descendens duodeni, в середній третині якої панкреатична протока впадає в p. Vateri, зливаючись з жовчним протоком. Взаємини цих двох проток у місці впадіння у дванадцятипалу кишку описані вище (див. стор 5).

Підкова дванадцятипалої кишки не повністю виконана голівкою pancreas. На кордоні між pars inferior і pars ascendens duodeni знаходиться отвір, через який з кореня брижі входить v. mesenterica sup. і зливаючись на задній поверхні залози з v. lienalis, утворює v. portae. Через цей же отвір виходить a. mesenterica sup. також бере участь в утворенні кореня брижі. Спереду на кордоні між головкою підшлункової залози і дванадцятипалої кишкою є видима борозна, в якій розташовується анастомоз a. pancreaticoduodenalis inf. (з a. mesent. sup.) з а. рапсгеа-ticoduodenalis sup. від якого відходять артеріальні гілки в голівці залози і дванадцятипалої кишці. Дорсальну поверхню головки pancreas перетинають v. cava inf. і v. renalis dex. а медіальніше головка приходить в зіткнення з v. portae, яка, утворюючись тут же з злиття v. lienalis і v. mesenterica sup. продовжує свій шлях між листками очеревини у складі lig. hepatoduodenale у ворота печінки. Ductus choledochus розташований праворуч від v. portae в борозні між задньою поверхнею головки і дванадцятипалої кишкою і тягнеться аж до середньої третини низхідній її частині, де зливається з горизонтально походить з головки підшлункової залози d. pancreaticus і впадає в просвіт кишки. Часто d. choledochus знаходиться цілком всередині паренхіми головки залози.

Тіло і хвіст pancreas відокремлені очеревиною задньої стінки сальникової сумки від шлунка. Задня поверхня підшлункової залози відокремлена від аорти пухкої ретропанкреатической клітковиною, у якій проходить так звана власна зв’язка крючковідного відростка, що розділяє ретропанкреатическую клітковину на два ізольованих простору. Сам гачковидний відросток у ранньому віці розташовується в одній площині зі всієї залозою і лише з 2 років повертається дозаду під гострим кутом до осі тіла залози.

У верхнього її краю від аорти відходить чревная артерія. Задня поверхня pancreas перетинається у вертикальному напрямі справа наліво аортою, грудним протокою, непарної віднем (див. рис. 6, б).

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

6. Анатомічні взаємовідносини підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. а вигляд спереду; б — вид ззаду.

Тут же розташовано сонячне сплетіння. Селезінкові артерія і вена занурені в неглибоку борозну, що проходить уздовж тіла органу. Нижня поверхня залози вузька і утворює край, до якого прикріплюється ободової кишки і брижа прилягає початковий відділ тонкої.

Хвіст pancreas розташований ретроперитонеально і поширюється аж до воріт селезінки, часто щільно стикаючись з нею. По верхньому краю хвоста проходять селезінкові артерія і вена, причому борозна, в якій розташовані ці судини, з віком поглиблюється, і у дітей старшого віку часто важко резекувати хвіст залози, не видаливши селезінку. Передня стінка хвостового відділу бере участь в утворенні сальникової сумки. У новонароджених задня поверхня залози в області хвоста перетинає великий наднирник (з віком поле дотику значно зменшується). Після 7-9 років хвіст pancreas перетинає своєю задньою поверхнею ліву нирку.

Зв’язковий апарат формується до G-7 років за рахунок очеревини, що переходить на сусідні органи. Основна маса зв’язок знаходиться між передньою поверхнею залози, різними відділами шлунка і малого сальника. До цього віку з’являється і так звана парапанкреатическая клітковина, що забезпечує більшу смещаемость залози в області хвоста і частини тіла.

За даними більшості авторів (А. В. Смирнов та ін; Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко, В. о. Приходченко, 1975), васкуляризацію підшлункової залози забезпечують 10 артерій: 5 — підшлунково-двенадцатиперстных і 5 -підшлункових (рис. 7).

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

7. Схема артеріального кровопостачання підшлункової залози.

1 верхньо-задньої підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreatico-duodena-lis superior posterior; 2 — середня підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreaticoduodenalis media; 3 — верхньо-передня підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 4 — нижнезадняя підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 5 — ніжнепередняя підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 6 — тильна підшлункова артерія, a. pancreatica dorsalis; 7 — велика підшлункова артерія, а. pancreatica magna; 8-прикордонна артерія (латинської назви не має);. 9 — каудальна підшлункова артерія, a. pancreatica caudalis;10 — нижня підшлункова артерія, a. pancreatica inferior; //-чревная артерія, a. coeliaca; 12-верхньо-брижова артерія, a. mesenterica superior.

Перші відходять від гілок чревной і верхнебрыжеечной артерій, здійснюючи кровопостачання головки pancreas; другі — від селезінкової, верхнебрыжеечной і шлунково-дванадцятипалої артерії і живлять тіло і хвіст залози. Необхідно враховувати, що у дітей артерії підшлункової залози відрізняються тонкістю і еластичністю. Вони утворюють потужну мережу анастомозів між артеріями tr. coeli-acus і a. mesenterica sup.

Вени підшлункової залози також поділяються на дві великі групи: перша група (підшлунково-двенадцатиперстные) отримує кров від головки pancreas і дванадцятипалої кишки; вени другої групи (підшлункові) несуть кров тільки від залози. Судини впадають у ворітну, верхнебрыжеечную і селезінкової вени, супроводжуючи по ходу однойменні артерії, але розташовуючись кілька поверхностнее.

Протоки підшлункової залози у дітей на всьому протязі мають однаковий діаметр. Головний вивідний проток формується з злиття внутридольчатых і междольчатых вивідних проток, поміщається в товщі залози, зазвичай центрально, але можливі і відхилення від осі органу, частіше ззаду. Вікові зміни довжини протоки відповідають зміні розмірів самої залози (див. табл. 2). Головна панкреатична протока біля місця злиття з кінцевим відділом d. choledochus вигинається вниз і кілька кзади, впадає загальним стовбуром у дванадцятипалу кишку, відкриваючись в papilla Vateri (зрідка трохи нижче великого дуоденального сосочка). В голівці підшлункової залози розташовується додатковий панкреатична протока, який анастомозуючих з головним і впадає в дванадцятипалу кишку вище p. Vateri в області малого сосочка.

Лімфатична система підшлункової залози у дітей не має будь-яких анатомічних особливостей. Джерелами її є тканинні щілини, розташовані між клітинами по ходу базальної мембрани. Ці межтканевые щілинні

простору, зливаючись між собою, утворюють лімфатичні капіляри, які розташовуються на зовнішній поверхні кінцевих відділів залози і разом з капілярами сусідніх кінцевих відділів формують лімфатичні судини. Останні, вийшовши на поверхню залози, розташовуються в міждолькових поверхневих борознах і направляються до регіонарних лімфатичних вузлів першого етапу.

Для характеристики лімфатичних вузлів ми вважаємо найбільш підходящої схему А. В. Смирноеа, О. Б. Порембського і Д. І. Фріда, згідно з якою всі регіонарні вузли підшлункової залози першого етапу розділені на 8 груп:

Lymphoglandulae lienales — по ходу селезінкових судин;

Lymphoglandulae hepaticae — по ходу печінкової артерії;

Lymphoglandulae mesentericae — по ходу верхнебрыжеечной артерії;

Lymphoglandulae pancreaticoduodenalis anteriores — по ходу передньої підшлунково-дванадцятипалої борозни;

Lymphoglandulae pancreaticoduodenalis posteriores — по ходу задньої підшлунково-дванадцятипалої борозни;

Lymphoglandulae pancreaticae anteriores — по ходу переднього краю підшлункової залози;

Lymphoglandulae pancreatico-lienales- в області хвоста підшлункової залози;

лімфовузли у місця злиття загального жовчного протока з головним панкреатичним протоком (не мають латинської назви).

Лімфа з цих вузлів може надходити в лімфатичну систему шлунка, печінки, жовчного міхура, великий сальник, парааортальні вузли й інші органи. Цим пояснюється широке і різноманітне метастазування при злоякісному ураженні підшлункової залози, а також потужний перипанкреатический запальний процес з включенням в інфільтрат багатьох прилеглих органів при гнійному ураженні pancreas.

Іннервація підшлункової залози здійснюється парасимпатическими і симпатичним волокнами. Перші надходять у складі блукаючих нервів, другі — чревных нервів. Блукаючий нерв контролює в основному секреторну діяльність підшлункової залози. Значна роль у регуляції її функції належить ядерних утворень проміжного мозку, які забезпечують взаємозв’язок між корою головного мозку і нижележащими структурами. У парасимпатичної іннервації беруть участь вицеральные ядра блукаючого нерва краніо-бульбарного відділу. Центральний відділ симпатичної іннервації утворений клітинними групами, розташованими в сірій речовині спинного мозку, його бічних рогах. Волокна цих клітин виходять в складі переднього корінця, відокремлюються від нього у вигляді р. р communicantes albi і входять у вузли прикордонного симпатичного стовбура, з клітин якого починаються постгангліонарні невроны. Симпатичні волокна, що здійснюють іннервацію підшлункової залози, виходять з Di-Dix симпатичних вузлів, утворюючи п. splanchnicus major і з D-Dxn вузлів — п. splanchnicus minor.

Необхідно враховувати, що спинний мозок до 3-го місяця ембріонального розвитку відповідає довжині хребетного каналу, але в процесі розвитку відстає від росту хребта і до моменту народження досягає тільки Ш поперекового хребця (у дорослих — кордони I—11 поперекових хребців). Таким чином, сегменти грудного відділу прикордонного симпатичного стовбура розташовуються на 2 хребці вище відповідного симпатичного вузла (М. Б. Цукер, 1970; А. В. Тріумфів, 1974, і ін)- Великі і малі чревные нерви підходять до сонячного сплетіння і звідти дають гілки до всіх органів черевної порожнини. Симпатичні волокна (в числі яких є чутливі) правого і лівого симпатичного стовбура роздільно іннервують головку, тіло і хвіст pancreas (White, 1966), вони контролюють кровопостачання залози та інгібують її секрецію.

і Постгангліонарні парасимпатичні нервові волокна, що йдуть від сонячного сплетення, розташовані по ходу шлунково-дванадцятипалої артерії і нижньої частини загальної жовчної протоки у напрямку до голівці залози і сфинктеру Одді, а також походу селезінкової артерії — у напрямку до тіла і хвоста pancreas. Навколо підшлункової залози чревные і блукаючі нерви утворюють п’ять нервових сплетень (сонячне, печінкове, верхнебрыжеечное, селезеночное і ліве нирковий), що віддають нервові волокна в підшлункову залозу (А. А. Шелагуров, 1970; А. В. Смирнов та ін; Scholze, 1972).

Розвиток периферичної симпатичної і парасимпатичної нервової системи до моменту народження дитини не закінчується. Для внутрішньоутробного періоду характерний розсипний тип будови сонячного сплетіння. У новонароджених і дітей до 1 року нервові волокна не тільки супроводжують судини, але і направляються безпосередньо в паренхіму самостійними стовбурами. Поява великих сплетень можна визначити лише до 2-річного віку, а часто і значно пізніше. Час утворення нервових сплетень індивідуально і буває надзвичайно уповільнений (Р. С. Новосьолова, 1940). Це визначає дещо інше ставлення до принирковій новокаїнової блокади по А. В. Вишневському у дітей молодшого віку, так як відсутність великих нервових сплетінь у них не завжди дозволяє добитися ефекту, подібного одержуваному у дорослих, а збільшення кількості новокаїну, що вводиться в забрюшиниую клітковину, може викликати і небажане токсичну дію.

Фізіологічні особливості підшлункової залози — экзокринно-ендокринного органу — починають виявлятися у дитини внутрішньоутробно і в подальшому змінюються в процесі росту. Ферменти, утворюючись в ацинарных клітинах, накопичуються в них у вигляді гранул, а вихід гранул, що містять секрет, ацинарный проток відбувається після злиття їх з мембраною клітини. В подальшому здійснюється інтенсивний обмін між утворюється соком, кров’ю і лімфою в області вставних відділів. Рідка частина соку секретується циліндричним епітелієм проток. У головному панкреатичному протоці додається мукоидная рідина, що виділяється слизовими клітинами. Pancreas виділяє за добу в дванадцятипалу кишку таку кількість соку, що перевищує в 10—15 разів масу самого органу. Це вказує на більшу секреторну активність залози. Характер секрету змінюється залежно від складу їжі, рН її коливається від 7,1 до 8,2. Панкреатичний сік складається з неорганічних речовин (Na, К, Са, Mg, P) у вигляді карбонатів і бікарбонатів, органічних — альбумінів, глобулінів та ферментів.

Розрізняють чотири групи ферментів:

I. Протеази (пептидази): трипсиноген, химотрипсиноген, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, еластаза.

II. Ліпаза (естераза).

III. Карбогидразы (глікозідази): амілаза, мальтаза, лактаза.

IV. Нуклеази: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

Перші ферменти з’являються на 5-му місяці антенатального

розвитку у вигляді трипсиногена (Gschwinc, 1950). Werner (1948) встановив, що у плодів від 1000 до 2000 г протеази містяться в підшлунковій залозі тільки в невеликих кількостях, а іноді і відсутні, в той час, як у доношених новонароджених завжди можна виявити і ферменти. У роботах М. С. Маслова (1952), Sauerbrei і Starke (1949) зазначається, що з віком збільшується виділення секрету підшлункової залози в дванадцятипалу кишку.

Кількість протеаз в залозі і дуоденальному вмісті максимально піднімається до двох років і незначно знижується до 5-річного віку до норм дорослих.

Ліпаза відсутній у недоношених новонароджених з масою до 2000 р. У доношених дітей в перші дні життя концентрація ліпази в дуоденальному соку низька, але в подальшому швидко підвищується і до віку одного року стає в 2,5 рази більшою, ніж у дорослих. Тільки до 5 років концентрація ліпази дуоденального соку відповідає нормам дорослого.

Найбільш показовим у віковому аспекті нам здається коливання в самій залозі і в дуоденальному соку концентрації амілази. У недоношених новонароджених у 70% випадків амілаза відсутня. У зрілих новонароджених цифри амілази в залозі тривалий час надзвичайно низькі. До віку 1 року концентрація амілази в залозі і дуоденальному вмісті досягає лише половини цифр дорослих і тільки до 5 років, збільшуючись дуже поступово, стає такою ж, як у дорослих. Подібне поступове наростання вмісту амілази в підшлунковій залозі необхідно враховувати при діагностиці захворювань pancreas у дітей в віці до 5 років.

Після операцій в ділянці підшлункової залози і безпосередньо на ній у новонароджених з високою кишковою непрохідністю ми жодного разу не зустрічалися з підйомом амілази крові і сечі, хоча проведення специфічної антиферментной терапії при підозрі на пошкодження pancreas під час операції і відповідної клініці завжди різко поліпшувало стан новонародженого.

за віковим змінам ферментної активності підшлункової залози у дітей в літературі нечисленні і досить суперечливі (М. С. Маслов, 1948; Р. М. Монтвилайте, І. в. Садаускас, 1972; Sauerbrei, Starke; Gschwind; Emery; Behrendt, 1962; Тодоров, 1968). Трудність обробки літератури пов’язана з різними методами визначення активності ферментів і великими коливаннями цифр у залежності від вигодовування і функціонального стану шлунково-кишкового тракту.

Всі ферменти виділяються в просвіт дванадцятипалої кишки в тій концентрації, яка необхідна для переварювання надходить їжі. Регуляція панкреатичної секреції здійснюється нервовим і гуморальним шляхом.

Подразнення блукаючого нерва викликає відділення соку в меншій кількості, бідного підставами (бікарбонатами), але багатого білком і ферментами. Препарати, що блокують блукаючий нерв в області постгангліонарних волокон, зокрема М-холінолітики атропін, мають інгібуючу дію на функцію підшлункової залози. При электронномик-роскопическом аналізі секреторного циклу залози в умовах впливу атропіну з’ясовано, що атропін блокує виділення травних ферментів экзокринными клітинами протягом 5 год (Н. К. Пермяков, А. Е. Подільський, 1973). При цьому атропін не чинить впливу на надходження в клітину необхідних для синтезу речовин і синтез ферментів у ацинарної клітини, а дія його полягає в затримці транспорту ферментів всередині клітини і викиду готової продукції.

Численними дослідженнями фізіологів початку XX століття було доведено, що соляна кислота, потрапляючи в дванадцятипалу і худу кишку, стимулює вироблення слизовою оболонкою останньої гормонів (секретин, панкреозимин, гепа-токринин, энтерокринин, холецистокінін), які, всмоктуючись у кров, активують панкреатичну секрецію. Секретин, потрапляючи в кровоносне русло, діє на рецептори кровоносних судин, підвищуючи об’єм секреції pancreas в 6-8 раз, концентрацію бікарбонатів — у 4-5 раз, але концентрація протеолітичних ферментів при цьому зменшується в 3-4 рази (тобто кількість виділяються ферментів не змінюється). При виключенні симпатичної іннервації яким-небудь способом дію секретину блокується (А. В. Соловйов, 1959). Панкреозимин також збільшує кількість отделяющегося соку в 2 рази, причому вміст у ньому білка зростає в 4 рази, а трипсину — у 6 разів.

При розгляді нормальної фізіології підшлункової залози необхідно враховувати, що поняття про вікову норму не можна розглядати у відриві від звичайних співвідношень поживних речовин і від потреби в білках, жирах і вуглеводах. Харчування дітей в різні вікові періоди пред’являє різні вимоги до ферментативної діяльності підшлункової залози. Дитина від 1 року до 4 років повинен отримувати на кожен кілограм маси 3,5 г білка, 4-4,5 г жирів і 12-15 г вуглеводів, в той час як дорослим необхідно 1-2 г білка, 1,5 — жирів, 6,5 — вуглеводів на кілограм маси (А. А. Шелагуров). З цього випливає, що вплив різних видів дієти — вуглеводної, білкової, жирової — має розглядатися, виходячи з підвищених вимог дитячого організму до цих інгредієнтів. Дієта, яка для дорослої містить занадто велику кількість жирів або білків, може бути нормальною для дитини. Особливо це стосується, як вже говорилося вище, дітей у віці до 4 років.

Переважно вуглеводне харчування стимулює вироблення секрету, найбільший викид якого спостерігається при цьому через 1,5 год після прийому їжі. При тривалому (більше 5 днів) вуглеводному харчуванні можуть бути зміни в ультраструктуре ацинуса (Н. К. Пермяков, А. Е. Подільський, Р. П. Титова, 1973), що відносяться до серйозних порушень метаболізму клітини.

Переважно жирове вигодовування призводить до поступової втрати клітинами свого біологічного ритму. Заліза як би працює «на знос». При односторонній жировій дієті може спостерігатися навіть розвиток панкреатиту.

При переважно білкової дієти спостерігається викид секрету, багатого білковими речовинами і трипсином. Однак накопичення секрету в клітці йде паралельно з його викидом. При тривалому білковому вигодовуванні ультраструктурное ураження клітин ацинуса не спостерігається. Секреція триває у збільшеній кількості із своєчасним відтворенням.

Таким чином, можна відзначити, що на пізніх термінах переважно вуглеводного або жирового живлення спостерігаються майже рівнозначні дистрофічні зміни в підшлунковій залозі, виникнення яких пов’язане з дефіцитом білка.

З цього випливає, що оптимальним для залози є збалансоване харчування. При цьому виключення з раціону різних поживних речовин не повинно стосуватися загальної кількості білка.

Це узгоджується зі спостереженнями Wohlgemuth (1907), який також зазначав зниження секреції підшлункової залози при жировому харчуванні — «дієті Вольгемута». Гальмує дію жиру на секрецію можна використовувати на практиці, не забуваючи при цьому про зазначені недоліки переважно жирової дієти і обов’язково включаючи харчування білок. Значним сокогінну дію мають розчини овочевих соків, в той час як цілісні, нерозведені соки пригнічують секрецію.

Внутрішня секреція підшлункової залози здійснюється острівцями Лангерганса і докладно висвітлена у відповідній літературі з ендокринології. Ми зупинимося на основних проявах внутрішньої секреції залози, які необхідно знати для обстеження та лікування дітей з хірургічними захворюваннями pancreas. З функцією острівкового апарату пов’язано виділення інсуліну, глюкагону і липокаина. Вироблення калікреїну не відноситься дослідниками до діяльності певних клітинних елементів залози, однак pancreas є одним з основних продуцентів цього важливого речовини, дія якого розкривається нами в розділі «Гострі панкреатити».

Вироблення інсуліну відбувається в клітинах острівців Лангерганса. Фізіологічна дія інсуліну багатогранно. Зовнішнім проявом його відсутності є підвищення рівня цукру крові. Однак для оцінки діяльності острівкового апарату залози необхідно пам’ятати про взаємне тісному вплив на кількість цукру крові функції гіпофіза, надниркових залоз, інсулярного апарату і печінки. Крім того, вміст цукру безпосередньо пов’язане з виділенням острівковими клітинами залози глюкагону. На думку А. А. Шелагурова, глюкагон та інсулін є антагоністами. Глюкагон сприяє виділення глюкози в кров із запасів глікогену печінки. Секреція цих гормонів і взаємодія регулюються коливаннями вмісту цукру в крові.

Ліпокаін — речовина, що перешкоджає жировому переродженню печінки, на думку Н. В. Лепорського, виділяється островковым апаратом залози. Однак введення одного панкреатичного соку собак з видаленою підшлунковою залозою також попереджає розвиток жирового переродження печінки, що говорить проти ендокринної природи липокаина.

З особливостей вікової фізіології острівкового апарату необхідно відзначити гіпоглікемію новонароджених і дітей першого року життя (Т. В. Ломова, 1958; Brock, 1954, і ін). У момент народження вміст цукру відповідає кількості його у матері (100±20 мг%). Після пологів вміст цукру крові новонародженого швидко падає і в перші 3-6 ч доходить до 60 мг°/о, в подальшому поступово підвищуючись (рис.8).

Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей .

8. Середня концентрація глюкози крові у доношених і недоношених дітей в перші два тижні життя (В. Тодорову).

Після першого року показники цукру крові коливаються в залежності від вікового періоду (рис. 9). Між концентрацією інсуліну та коливаннями цукру в крові немає прямої залежності (Seifert). Зміни як вікові, так і патологічні залежать більшою мірою від экстраинсулярных факторів (Mayer, 1950).

Короткий опис статті: підшлункова залоза гістологія

Джерело: Розділ 1. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей | Хірургія підшлункової залози у дітей | Медична література | Медичний довідник

Також ви можете прочитати