Противірусна терапія хронічного гепатиту С. Діагностики і лікування хворих на вірусні гепатити.

04.07.2015

Противірусна терапія хронічного гепатиту С

Повернутися до питань

Показання для проведення противірусної терапії

Прийняття рішення про доцільність лікування пацієнта з ХГС повинно бути індивідуалізованим і грунтується на ступені ураження печінки, потенційні ризики побічних ефектів, наявності супутніх захворювань, ймовірності успіху терапії і готовності хворого почати її.

Оскільки встановити індивідуальний для пацієнта ризик прогресування захворювання печінки в даний час неможливо, то слід вважати, що кожен хворий ХГС з виремией є потенційним кандидатом для проведення противірусного лікування.

Для визначення суворих показань до нього сьогодні використовуються результати морфологічного дослідження печінки:

  • пацієнтам з відсутністю або мінімальним фіброзом (Ishak 0-1, METAVIR 0-1) противірусна терапія може бути відкладена у зв’язку з низьким ризиком розвитку несприятливих результатів захворювання,
  • строго вона показана пацієнтам з мостовидним фіброзом або компенсованим цирозом при відсутності протипоказань до її проведення.

Комбіноване противірусне лікування

Метою противірусної терапії є профілактика несприятливих наслідків хронічного гепатиту С: цироз печінки (ЦП) та/або гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) .

В даний час для лікування ХГС використовується поєднання препаратів інтерферону і препаратів рибавірину. У Росії зареєстровано

  • пегилированные інтерферони (Пег-ІФН -α-2a — пегасіс, α-2b — пегинтрон) і інтерферони короткої дії ІФН -α-2a або α-2b) від різних виробників
  • рибавирины різних виробників (під різними торговими марками: ребетол, рибамидил, рибапег. )

Ключовими факторами успіху терапії є оптимальна доза препаратів і достатня тривалість лікування.

Доза пегинтрона визначається з розрахунку 1,5 мг на 1 кг маси тіла/тиждень.

Доза рибавірину також залежить від маси тіла:

  • менше 65 кг – 800 мг/добу,
  • 65-85 кг – 1000 мг/добу,
  • 86-105 кг – 1200 мг/ добу,
  • понад 105 кг – 1400 мг/добу.

Доза пегасиса є фіксованою – 180 мкг/тиждень. При цьому доза рибавірину становить 1000 мг/добу для пацієнтів з масою тіла до 75 кг і 1200 мг/добу при її величині більше 75 кг.

Оптимальна тривалість лікування залежить від генотипу вірусу гепатиту С:

  • при інфікуванні 1-м генотипом вона становить 48 тижнів,
  • за 2-м і 3-м – 24 тижнів.
  • 4-го і 6-го генотипам рекомендується 48-тижневий курс,
  • за генотипом 5 інформація недостатня для формулювання лікувальних рекомендацій

У Росії використовується також комбінована терапія ХГС стандартним інтерфероном (3 млн МО 3 рази на тиждень внутрішньом’язово або підшкірно) в комбінації з рибавірином (з розрахунку на масу тіла, як зазначено вище), проте ефективність такої схеми лікування нижче, ніж при застосуванні комбінації пегілірованого інтерферону і рибавірину.

З метою підвищення ефективності терапії застосовують видозмінені схеми лікування, зі збільшенням дози простих інтерферонів до 5-6 млн МО і/або більш частим їх використанням (через добу або навіть кожен день). Іноді такі схеми використовують лише до моменту, коли РНК HCV перестає визначатися в крові.

З 2011 року в стандартну терапію хворих з першим генотипом HCV стали включати третій компонет — інгібітор протеази вірусу гепатиту С. Подібна схема противірусної терапії при клінічних випробуваннях показала значне збільшення ефективності. Проте в Росії інгібітори протеази вірусу гепатиту С в даний час ще не пройшли реєстрацію.

Предиктори відповіді на противірусне лікування ХГС:

  • генотип вірусу не 1-й.
  • вірусне навантаження менше 600 000 МО/мл
  • пол жіночий.
  • вік молодше 40 років.
  • європейська раса.
  • маса тіла менше 75 кг
  • відсутність резистентності до інсуліну.
  • підвищена активність трансаміназ.
  • відсутність вираженого фіброзу чи цирозу за даними морфологічного дослідження печінки.

Побічні ефекти лікування

Загальна частота побічних ефектів, з приводу яких лікування повинно бути припинено, становить 10-14%. Найбільш поширені грипоподібні симптоми (слабкість, головний біль, підвищення температури тіла) і психічні порушення (депресія, дратівливість, безсоння), які відзначаються у 22-31% пацієнтів.

Серед лабораторних змін найбільш часто виявляється нейтропенія (18-20%). При вираженому зниженні кількості нейтрофілів інфекційні ускладнення вкрай рідкісні, тому застосування гланулоцитарных колонієстимулюючих факторів показано лише в окремих випадках.

При розвитку психічної симптоматики рекомендується консультація психіатра.

Пегилированные інтерферони можуть індукувати розвиток аутоімунних захворювань (аутоімунний тиреоїдит) або погіршувати протягом передуючих аутоімунних розладів.

Необхідно розрізняти пацієнтів, у яких гепатит С протікає з ознаками аутоімунного гепатиту (показано противірусне лікування), та пацієнтів з первинним аутоімунним гепатитом, на який нашаровується гепатит С (показана імуносупресивна терапія).

найчастішим побічним ефектом рибавірину є гемолітична анемія. Модифікація дози препарату потрібно у 9-15% пацієнтів.

Еритроцитарні фактори росту (еритропоетин) кілька покращують самопочуття хворих і зменшують необхідність зниження дози, але їх сприятливий вплив на частоту досягнення УВО доведено не було і безпека остаточно не встановлена. Використання їх, хоча і рідко, може супроводжуватися тромбоемболією, красноклеточной аплазією, прогресуванням ряду онкологічних захворювань і настанням смертельного результату.

На сьогоднішній день застосування факторів росту на фоні комбінованої ПВТ гепатиту С не може бути рекомендовано до широкого практичного використання.

Кращим методом корекції цитопеній залишається модифікація дози відповідних препаратів.

Оскільки рибавірин виводиться через нирки, слід дотримуватися обережності при призначенні його пацієнтам з нирковою патологією.

Препарат має тератогенну дію, тому протягом лікування та протягом 6 місяців після його завершення необхідно уникати настання вагітності; чоловікам, чиї партнерки вагітні, лікування рибавірином також не проводиться.

Рекомендації щодо корекції дози при виникненні серйозних небажаних явищ

При виникненні серйозних небажаних явищ або відхилень у лабораторних показниках під час застосування монотерапії ПегИФН або комбінованої терапії Пег-ІФН і рибавірином дозу слід скоригувати або припинити прийом препаратів до припинення небажаних явищ (табл. 14 і 15).

Якщо після корекції дози переносимість терапії не покращиться, застосування Пег-ІФН-a і/або рибавірину слід припинити.

Виникнення серйозних аутоімунних порушень та депресивних станів вимагає індивідуального підходу в корекції дози ІФН та/або вирішення питання (колегіального) про припинення лікування.

Таблиця 14 Корекція схеми лікування при виникненні небажаних явищ при монотерапії ХГС

Таблиця 15 Корекція схеми лікування при виникненні небажаних явищ при комбінованій терапії ХГС

*Пацієнти, яким знизили дозу рибавірину до 600 мг/добу, повинні приймати 1 капсулу вранці і 2 капсули ввечері.

**ВПН – верхня межа нормальних значень.

Відбір пацієнтів на противірусне лікування

При вирішенні питання про противірусний лікуванні конкретного хворого необхідно враховувати співвідношення потенційної користі та ризику, пов’язаного з терапією. Основні орієнтири, які можуть допомогти у її виборі, викладені в табл. 16.

Таблиця 16 Критерії відбору пацієнтів для противірусної терапії

Повторне лікування хворих, що не відповіли на противірусну терапію

Визначення тактики лікування хворих у разі неефективного курсу противірусної терапії в анамнезі вимагає обліку ряду факторів. Це різнорідна група хворих – серед них ті,

  • хто не відповів на лікування,
  • у кого реплікація вірусу гепатиту С відновилася на тлі терапії,
  • у кого після її закінчення розвинувся рецидив гепатиту.

Необхідно враховувати характер передував лікування – стандартний або пегілірований ІФН, монотерапія або у комбінації з рибавірином.

Повторна терапія пацієнтів, що не відповіли на комбіноване лікування Пег-інтерферонами та рибавірином, призводить до досягнення УВО менш ніж у 5% хворих. Ефективність застосування невисоких доз пегинтерферонов з антифибротической метою полягає в зниженні некровоспалительной складової гепатиту на тлі Пег-ІФН-α-2а (90 мкг/тиждень) при збереженні порівнянних темпів і ступеня фіброзу у хворих, які отримували і не отримували лікування.

Якщо перший курс складався з «коротких» ІФН з/без рибавірину, то частота СВВ при повторному курсі терапії Пег-інтерферонами зростає приблизно на 20-40% та 8-10% відповідно у хворих, які не відповіли на монотерапію «коротким» ІФН і комбіноване лікування «коротким» ІФН з рибавірином.

найчастіше рецидиви відзначаються протягом перших 12 тижнів після припинення лікування.

Є дані про ефективність повторного курсу з застосуванням Пег-інтерферонів і рибавірину – частота СВВ 40-42% (при попередньої терапії «коротким» інтерфероном з/без рибавірину).

Дані про ефективність повторного лікування хворих, у яких розвинувся рецидив після курсу комбінованої терапії Пег-інтерфероном і рибавірином, немає.

Рекомендації щодо хворих, які не відповіли на терапію або у яких розвинувся рецидив, зводяться до наступного:

  • Повторна терапія пацієнтів, які отримали курс Пег-інтерферону з рибавірином і не досягли УВО, не доцільна. Цим хворим за умови помірної і вираженої біохімічної активності з метою зменшення некровоспалительной активності та профілактики прогресування захворювання рекомендовано лікування фосфогливом 2,5–5 г внутрішньовенно (10-15 процедур) повторними курсами 3-4 рази в рік.
  • Повторне лікування Пег-ІФН і рибавірином можливо для пацієнтів, які раніше лікувалися «коротким» інтерфероном з/без рибавірину і не досягли УВО. Особливо це актуально для хворих з вираженим фіброзом печінки.
  • Підтримуюча монотерапія препаратами інтерферонового ряду в стандартних або зменшених дозах у пацієнтів з тяжким фіброзом чи цирозом, що не відповіли на лікування ПегИФН з рибавірином, може розглядатися індивідуально з метою зниження некровоспалительной складової гепатиту. Хворим цієї групи також можна призначати фосфоглив 2,5– 5 г внутрішньовенно (10-15 процедур) повторними курсами 3-4 рази в рік, крім того, можливе застосування препарату в пероральній формі (курс лікування 30-35 днів).

Спеціальні групи хворих
Пацієнти із захворюванням нирок

  • Всі пацієнти з нирковою недостатністю, яким планується проведення гемодіалізу або трансплантація нирки, повинні бути обстежені на предмет інфікування ВГС.
  • Хворим, у яких необхідно оцінити тяжкість ураження печінки і прийняти рішення про противірусний лікуванні ХГС, проводять ПБП.
  • Пацієнти з ХГС і мінімальним ураженням нирок можуть одержувати стандартну комбіновану терапію, аналогічну за відсутності ниркової патології.
  • Хворим з тяжким ураженням нирок, не отримують гемодіаліз, слід призначати редуковані дози Пег-інтерферону (135 мкг/ тиж), і рибавірину (200-800 мг/день) з ретельно моніторуванням побічних ефектів.
  • Пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі, може бути призначений або «короткий» інтерферон у дозі 3 МО/день 3 рази в тиждень або Пегінтерферон у зменшеній дозі (135 мкг/тиж).
  • Рибавірин використовується в значно скорочених дозах при ретельному контролі за анемією і розвитком інших побічних ефектів.
  • Лікування не рекомендовано хворим після трансплантації нирки до тих пір, поки немає ознак розвитку прогресуючого ХГС.
  • Пацієнтам з криоглобулинемией, слабкою протеїнурією і повільно прогресуючим захворюванням нирок можуть призначатися «короткі» інтерферони або редуковані дози ПегИФН-a з рибавірином.
  • Хворим з криоглобулинемией, вираженою протеїнурією, прогресуючим ураженням нирок або загостренням кріоглобулінемії слід призначати імуносупресивну терапію (цитостатики та кортикостероїди) та/або плазмаферез. При стиханні гострого ниркового процесу в індивідуальному порядку можна розглядати питання про противірусної терапії ХГС.

Пацієнти, які вживають наркотичні засоби

Рекомендації щодо осіб, які вживають наркотики, зводяться до наступного.

  • Лікування цих хворих з урахуванням важкості ураження печінки та прихильності до терапії.
  • Під час лікування противірусну терапію доцільно проводити з участю фахівців психіатричного профілю.

Хворі з психічними захворюваннями

Розглядати лікування у даної категорії хворих доцільно лише у випадках тяжкого ураження печінки, всебічного аналізу ризиків, пов’язаних з посиленням основного психічного захворювання, при наявності умов для постійного психіатричного моніторингу протягом всього курсу ПВТ.

Протипоказання до проведення противірусної терапії

Протипоказання до застосування α-інтерферонів див. у розділі «Хронічний гепатит В» .

Протипоказання до рибавірину:

  • гіперчутливість до компонентів препарату.
  • гострі захворювання печінки і нирок.
  • патологія щитовидної залози.
  • вагітність, годування грудьми.
  • важкі захворювання серця.
  • гемоглобінопатії.
  • дитячий і юнацький вік.

Моніторинг пацієнтів на тлі антиретровірусної терапії

Рекомендовані тести і кратність лабораторного та інструментального обстеження хворих хронічним гепатитом С, які отримували противірусне лікування, наведені в табл. 17.

Таблиця 17 Тести і кратність виконання досліджень у хворих, які отримують противірусну терапію

Критерії відповіді на противірусне лікування

  • Біохімічні (нормалізація активності трансаміназ)
  • Вірусологічні (зникнення РНК HCV з крові)
  • Гістологічні (зниження некровоспалительной активності більш ніж на 2 бали при відсутності наростання фіброзу)

Характеристика вірусологічної відповіді в залежності від часу його настання представлена в табл. 18.

Таблиця 18 Критерії ефективності противірусного лікування

Короткий опис статті: лікування гепатиту с Систематизований збірник запитань і відповідей щодо гепатиту Ц (С), за матеріалами багаторічних консультацій гепатологів
на сайті спільноти хворих на гепатит Ц — www.HCV.ru (Зупинка Гепатит С). Гепатит С, ГЕПАТИТ Ц, лікування гепатиту, вірусний гепатит, гепатолог, діагностика, клініка, лікарня, медичний центр, лабораторія,
жовтяниця, хронічний гепатит, гепатит C, utgfnbn, гипатит, печінка, вірус гепатиту, симптоми гепатиту, інтерферон, інтрон, рибавірин, пегинтрон, пегінтерферон,
терапія, цироз, фіброз, карцинома, HCV, Hepatities C, антитіла, противірусна терапія, OEM, ПЛР, ІФА, біохімія крові, АлТ, АсТ, AlT, AsT, вакцина,
вагітність і гепатит, трансамилазы, аналіз крові

Джерело: Противірусна терапія хронічного гепатиту С :: Діагностики і лікування хворих на вірусні гепатити :: Гепатит Ц. Запитання й відповіді.

Також ви можете прочитати