Принципи лікування туберкульозу, хіміотерапія

19.09.2015

Принципи лікування туберкульозу, хіміотерапія

Приступаючи до хіміотерапії туберкульозу, лікар повинен розуміти, яку відповідальність він бере на себе, призначаючи на тривалий час прийом препаратів, здатних порушувати нормальну функцію органів і систем, і прийняти всі заходи, щоб зменшити ймовірність побічних реакцій. До початку лікування необхідно повністю реалізувати діагностичні можливості свого лікувального закладу, щоб звести до мінімуму випадки проведення пробного протитуберкульозного лікування. Найбільш надійний критерій — мікробіологічне підтвердження діагнозу при дослідженні мокротиння, бронхіальних змивів, промивних вод шлунка, сечі, біоптату або операційного матеріалу. Якщо лікар призначить правильне лікування туберкульозу, а хворий чітко виконає його рекомендації, що одужання настане неодмінно. Виняток становлять хворі з вираженою стійкістю мікобактерій до призначених препаратів.

Важко краще сформулювати цілі лікування туберкульозу, ніж це зробили Дж. Крофтон і співавтори (1996): «Вилікувати хворих з найменшою зміною їх звичного способу життя, запобігти летальний результат у тяжкохворих, запобігти обширні ураження легень з подальшими ускладненнями, запобігти рецидив хвороби, запобігти розвиток лікарсько-стійких штамів туберкульозних бацил (набута резистентність), захистити членів сім’ї та суспільство від інфекції».

Найважливіші умови проведення хіміотерапії

• достовірність того факту, що пацієнт дійсно приймає ліки, а не викидає і не продає їх;

• якість призначених препаратів (надійність фірми-виробника).

Компоненти раціональної хіміотерапії

• Комплексність лікування полягає в застосуванні не менше 4-х препаратів на початку лікування всіх хворих з бацилловыделением у зв’язку з ризиком формування стійкості М. tuberculosis.

• Комбіновання лікування — поєднання етіотропного лікування з патогенетичної, симптоматичної та імуномодулюючою терапією, коллапсотерапией, а також з призначенням засобів корекції ускладнень туберкульозу — бронхолітиків, гемостатичних засобів і т. д. Хірургічні методи застосовують за показаннями. Слід підкреслити, що комбінованого лікування особливе значення надають у Росії та інших країнах СНД, тоді як у країнах Західної Європи і в США обмежуються комплексної хіміотерапією.

• Безперервність. Перерви в лікуванні при активному процесі ведуть до формування стійкості збудника. Інтерміттируючую методику, впроваджену у 1964-1966 рр. вважають безперервної (через день, 2-3 рази в тиждень). Особливо небажані перерви в лікуванні рифампіцином.

• Тривалість. Під короткостроковими курсом для хворих вторинним туберкульозом легень з 1972 р розуміють 6-місячний курс лікування. При необхідності тривалість лікування становить кілька років. Лікування схемами «ізоніазид/рифампіцин/піразинамід» коротше 6 міс. або «ізоніазид/рифампіцин» коротше 9 міс. слід рахувати неадекватною. Неоднозначно думка про тривалості непрацездатності пацієнта. Вітчизняне законодавство допускає продовження лікарняного листа нововиявленими пацієнтам до 12 міс. При огляді зарубіжних робіт можна зробити висновок, що при своєчасному виявленні для бацилловыделителей цей термін становить не більше 3 міс. а для пацієнтів без бациловиділення та ускладнень — до 3 тижнів.

• Індивідуальний підхід. Різні препарати більш ефективні в різні фази перебігу хвороби; необхідний підбір відповідно до чутливості збудника, переносимості ліків хворим, супутньої патології та віку. Слід рахуватися з соціальними факторами, шукати підхід до хворого, не відмовляти йому в лікуванні, якщо він категорично проти госпіталізації (важлива лише ізоляція дітей, вагітних і годуючих жінок), необхідно розвивати роботу денних стаціонарів, стаціонарів на дому, амбулаторне лікування. Відомо, що при використанні 3-х препаратів і більше через 2 тиж. контрольованої терапії хворий не представляє епідеміологічної небезпеки і може лікуватися в амбулаторних умовах. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, хворих з негативними мазками на туберкульоз можна не госпіталізувати.

• Етапність лікування. Як правило, послідовність лікування наступна: стаціонар (або денний стаціонар) — санаторій — амбулаторне лікування — диспансерне спостереження з противорецидивными курсами. Це забезпечує наступність у фтизіатричній службі. За кордоном з 1956 р. суттєве місце займає амбулаторне лікування хворих. Тривалий відрив від сім’ї, від звичного оточення, дотримання режиму лікарні негативно позначаються на моральному і соціальному вигляді пацієнта, в 21% випадків призводять до розпаду сім’ї. Більшість порівняльних досліджень в Російській Федерації, виконаних у 90-ті роки XX століття, свідчать про високу ефективність амбулаторного лікування при меншій частоті побічної дії препаратів та економії коштів. У рекомендаціях III з’їзду фтизіатрів (1997 р.) перебування в стаціонарі нововиявлених бацилловыделителей скорочено до 3 міс. бацилловыделителей з рецидивом — до 4 міс. знову виявлених пацієнтів без виділення мікобактерій — до 2 міс.

• Контрольованість хіміотерапії — прийом препаратів у присутності персоналу (у виняткових випадках — контроль концентрації препарату у сечі або переважно парентеральне введення). Відомо, що до 50% невдач у лікуванні пов’язано з недисциплінованістю пацієнтів. У той же час при хорошій співпраці медичних працівників і пацієнта не слід ображати хворого недовірою. Американські дослідники також вказують на необхідність використання цього методу (DOT — directly observed therapy).

• Якість протитуберкульозної роботи за кордоном визначається доступністю і достатньою кількістю препаратів, забезпеченням безплатного проїзду в ПТД і назад, зручністю для хворих клінічних процедур по часу і тривалості, хорошим контактом між персоналом і хворими, повною поінформованістю пацієнта про тяжкості захворювання, необхідності лікування і можливі результати, заохоченням найбільш дисциплінованих хворих. Так, в Гарлемі (Нью-Йорк) програма контрольованої терапії базувалася на розвитку духовної близькості між персоналом і хворим, супроводжувалася потужною соціальною підтримкою хворих, що включала в себе купони на харчування, приналежності туалету і одяг. Такий дієвий підхід до контрольованої терапії американські лікарі порівнюють з доглядом за автомобілем. Якщо регулярно міняти масляний фільтр, двигун прослужить довго, і ми серйозно заощадимо на купівлю нового автомобіля (реклама говорить: «Ви можете не заплатити сьогодні, але пізніше ви все одно заплатите!»). Економія на підготовці персоналу, відсутність державної підтримки в реалізації протитуберкульозних програм, підміна співпраці персонал-хворий адміністративними погрозами неминуче призводять до зростання витрат на боротьбу з туберкульозом.

• З 1972 р. (до широкого застосування рифампіцину і етамбутолу) протитуберкульозні препарати ділили на два ряди, що і визначало послідовність їх застосування. Вперше виявленим хворим призначали тільки препарати 1-го ряду (основні): ізоніазид, стрептоміцин і ПАСК. Препарати 2-го ряду іменували резервними і застосовували через 4-6 міс. хіміотерапії препаратами 1-го ряду. Рифампіцин і етамбутол іменували новими препаратами і знову виявленим хворим не призначали.

• Три стани мікобактерій організмі. При проведенні хіміотерапії важливо знати, що у хворого туберкульозом мікобактерії знаходяться в трьох станах — метаболічно активні внеклеточно розташовані, щодо неактивні внутрішньоклітинно розташовані і локалізовані в казеозних масах. Тільки рифампіцин бактерициди у всіх трьох станах, і схеми з цим препаратом не вимагають тривалих курсів, тоді як інші препарати, орієнтовані на метаболічно активних мікобактерій, вимагають тривалого застосування для досягнення стерилізації. Ізоніазид і стрептоміцин бактерицидны щодо позаклітинних метаболічно активних особин. Відносно внутрішньоклітинно локалізованих мікобактерій ізоніазид і піразинамід бактерицидны, тоді як стрептоміцин неефективний. Згідно з даними клінічних випробувань, піразинамід найбільш доцільно призначати в перші 2 міс. хіміотерапії. Етамбутол — тільки бактериостатик.

Рекомендації Комісії Міжнародного союзу боротьби з туберкульозом і захворюваннями легень поділяють протитуберкульозні препарати наступним чином:

По бактерицидній дії, визначається як здатність швидко вбивати велику кількість активно метаболизирующих М. tuberculosis. Найбільш активний бактерицидний препарат ізоніазид, далі йдуть «рифампіцин-стрептоміцин-піразинамід».

стерилизующему дії, тобто здатності вбивати особливі популяції повільно або періодично метаболизирующих і полуспящих М. tuberculosis. Таким стерилизующим дією володіють тільки рифампіцин і піразинамід. Вони здатні вбивати М. tuberculosis, пережили бактерицидну дію ізоніазиду.

здатності запобігати виникненню придбаної лікарської стійкості шляхом пригнічення резистентності мутантів, наявних у будь-бактеріальної популяції. Тут провідні препарати — ізоніазид і рифампіцин, дещо слабше стрептоміцин і етамбутол, значно слабкіше піразинамід.

придатності використання интермиттируюших схемах специфічної терапії. З цією метою найбільш прийнятні ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід, етамбутол.

На ранніх термінах лікування туберкульозулікування поділяють на два етапи:

Інтенсивна насичена терапія, спрямована на розмножується бактеріальну популяцію, зменшення кількості бактерій.

Менш інтенсивна терапія, спрямована на решту бактеріальну популяцію, особливо на внутрішньоклітинні і персистирующие форми.

Рекомендації Всесвітньої Організації охорони Здоров’я

ВООЗ у 1993 р. запропонувала керівні принципи лікування туберкульозу для національних програм. Цей документ розділяє хворих по пріоритетності і характером лікування4 категорії.

• Категорія I. Хворі з вперше виявленим легеневим туберкульозом (нові випадки) з позитивними результатами дослідження мазків і з тяжкими формами туберкульозу. Лікування проводять інтенсивно: перші 2 міс. — 4 препарату, потім ще 4-6 міс. — 2 препарату.

• Категорія II. Особи з рецидивом туберкульозу і ті, у кого лікування не дало очікуваного ефекту (позитивний мазок мокротиння). 2-3 міс. — 4-5 препаратів, потім 5 міс. — 3 препарату.

• Категорія III. хворі, Хворі на легеневий туберкульоз з обмеженим ураженням паренхіми і мають негативні мазки мокротиння, а також хворі з позалегеневим туберкульозом (не віднесені до категорії I). 2 міс. — 3 препарату, потім 2-6 міс. — 2 препарату.

• Категорія IV. Хворі на хронічний туберкульоз легень. Рекомендують призначати ізоніазид для довічного прийому в надії, що це сприятиме зниженню їх контагиозности і зведе до мінімуму ризик передачі лікарсько-стійких штамів М. tuberculosis.

Сприймаючи з усією серйозністю рекомендації ВООЗ по першим трьом категоріям, важко погодитися з категорією IV, в даний час вимагає величезної уваги до лікування як туберкульозу, так і супутньої патології та ускладнень. Рекомендації ВООЗ представляються негуманними по відношенню до хворого, хоча і економічно обґрунтованими. При відсутності установ типу хоспісів (богаділень) хворі IV категорії нерідко виявляються взагалі без засобів до існування і без даху над головою. Тому стаціонарне лікування для багатьох з них залишається єдиним можливим шляхом виживання, а для охорони здоров’я — єдиним способом їх ізоляції від населення, хоча з точки зору економіки це вимагає величезних витрат на окремо взятого хворого.

У 1997 р. ця точка зору була переглянута, було прийнято, що при лікуванні хворих з хронічними формами туберкульозу, а також дітей і підлітків необхідний індивідуальний підхід. Стали ширше застосовувати амбулаторні методи лікування, особливої уваги серед них заслуговує на денний стаціонар, коли пацієнт днем лікується в ПТД, а решту часу перебуває вдома, у звичній для нього обстановці.

Рекомендацією Центрального інституту туберкульозу. Найбільш чітко відображають сучасний погляд на хіміотерапію туберкульозу схеми, рекомендовані Центральним інститутом туберкульозу РАМН в 1997 р, (табл.10-1). Для порівняння наведені схеми, прийняті в США і рекомендовані експертами ВООЗ (табл.10-2, 10-3).

Табл. 10-1. Схеми хіміотерапії хворих на туберкульоз, рекомендовані центральним НДІ туберкульозу РАМН в 1997р.

Категорії хворих

1-й етап лікування

Інтенсивна хіміотерапія, придушення розмножується популяції, зменшення її кількості

Короткий опис статті: лікування туберкульозу Лікування туберкульозу хіміотерапією. Найважливіші умови проведення хіміотерапії. Класифікація протитуберкульозних препаратів. Лікування хворих з хронічною формою туберкульозу хіміотерапія туберкульоз, туберкульоз лікування, протитуберкульозні препарати, хронічний туберкульоз

Джерело: Принципи лікування туберкульозу, хіміотерапія

Також ви можете прочитати