Принципи лікування простого герпесу

23.09.2015

Принципи лікування простого герпесу

Д. м. н. Т. Б. Семенова

Московський міський противогерпетический центр

Серед вірусних захворювань герпетична інфекція займає одне з провідних місць, що визначається повсюдним поширенням вірусу простого герпесу (ВПГ), більш ніж 90%–вим інфікуванням їм людської популяції, довічною персистенцією вірусу в організмі, поліморфізмом клінічних проявів захворювання, торпидностью до існуючих методів лікування.

На жаль, сучасна медицина не має у своєму розпорядженні методами лікування, що дозволяють елімінувати ВПГ з організму людини. Тому метою лікувальних заходів є: а) пригнічення репродукції ВПГ в період загострення, б) формування адекватної імунної відповіді і його тривале зберігання з метою блокування реактивації ВПГ у вогнищах персистенції, в) запобігання розвитку або відновлення тих порушень, які викликає активація ВПГ в організмі.

В даний час існують два основних напрямки в лікуванні простого герпесу:

1) використання противірусної хіміотерапії. основне місце в якій відводиться ациклическим нуклеозидам і в першу чергу ацикловіру;

2) комплексний метод лікування. включає імунотерапію (специфічну і неспецифічну) у поєднанні з противірусною терапією.

Створення ацикловіру (АЦВ) відкрило новий етап в лікуванні герпесу. У багатьох країнах світу налагоджений промисловий випуск ацикловирсодержащих препаратів (АЦВпрепаратов).

Антивірус хіміотерапія

Етіопатогенетична терапія заснована на здатності хіміотерапевтичних препаратів вибірково порушувати процес взаємодії ВПГ і клітини, включатися в цикл розвитку тільки ВПГ на стадіях синтезу вірусної ДНК і складання вірусних частинок, гальмуючи їх репродукцію, що призводить в кінцевому підсумку до вирусостатическому ефекту. Хіміотерапія займає провідне місце при гострої герпетичної інфекції, що протікає з ураженням ЦНС та інших систем і органів, а також при герпесі новонароджених. Велике значення противірусних засобів при лікуванні рецидивуючих форм простого герпесу з ураженням шкіри, слизових оболонок.

Ацикловір синтетичний ациклічний аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, і сьогодні залишається стандартом противогерпетического лікування. Ацикловір проникає переважно в заражену вірусом клітини, де під впливом вирусспецифической тимідинкінази переходить в результаті фосфорилювання в активну форму з утворенням моно -, ди-і трифосфату. Ацикловір знайшов своє застосування для лікування всіх форм герпетичної інфекції. Виражена противогерпетическая активність, мала токсичність, наявність декількох лікарських форм (мазі, таблетки, крем, суспензія, розчин для внутрішньовенного введення) дозволяють широко і ефективно використовувати препарат в медичній практиці.

Встановлено, що у 57% пацієнтів, які страждають рецидивуючим герпесом (РГ). в процесі лікування розвивається резистентність до ацикловіру або він спочатку не має лікувальної дії. Механізм виникнення резистентності пов’язаний зі зниженням активності або відсутністю вірусної тимідинкінази, пошкодженням субстратної специфічності цього ферменту і появою мутацій в гені ДНКполимеразы.

На основі ацикловіру розроблений препарат другого покоління валацикловір. представляє собою Lвалиновый ефір ацикловіру. Гідність валацикловіру в порівнянні з ацикловіром полягає в тому, що його оральний прийом створює концентрації ацикловіру в сироватці крові й інших внутрішніх середовищах, еквівалентні тим, які досягаються тільки при внутрішньовенному введенні ацикловіру. Саме це дозволяє пацієнтові зменшити кількість прийомів препарату при рецидиві до 2х разів на день (на відміну від ацикловіру, який приймають 5 разів на день) і приймати валацикловір 1 раз на день при супресивній терапії.

Фамцикловір трансформується в організмі в активну противірусну з’єднання пенцикловир, ефективний відносно ВПГ1, ВПГ2 та інших герпесвірусів. Пенцикловир досягає інфікованих ВПГ клітин, де він перетворюється в трифосфат під дією вірусної тимідинкінази.

Ацикловір, вал ацикловір і фамцикловір є засобами швидкої допомоги при будь-яких формах герпесу. Однак АЦВпрепараты надають свій опосередкований вірусостатіческій ефект, взаємодіючи з тимідинкіназою герпесвірусів, що певною мірою обмежує універсальність їх дії на штами ВПГ з генетично зміненої активністю вірусної тимідинкінази. Тому список специфічних протигерпетичних препаратів доповнено фоскарнетом.

Фоскарнет представляє собою конкурентний інгібітор пірофосфату і володіє широким спектром противірусної активності, пригнічуючи днк-полімеразу герпесвірусів. Разом з тим необхідно зазначити, що цей фосфорсодержащий препарат володіє більшою токсичністю, ніж ацикловір, що, можливо, буде обмежувати його застосування.

Відомий цілий ряд препаратів з різним механізмом противірусної дії, які можна застосовувати при герпесі: бривудин, рибамидил, метисазон. І все ж вони значно поступаються ацикловіру в терапевтичній ефективності.

Імунотерапія простого герпесу

Порушення імунної відповіді найважливіша ланка в патогенезі простого герпесу. Як правило, захворювання протікає на тлі пригнічення імунних реакцій: відзначаються зниження загальної кількості Т і Вклеток, зміна їх функціональної активності, порушення в макрофагальном ланці імунітету, в системі інтерферону. Корекція порушень неспецифічного і специфічного ланок імунітету один з напрямків комплексної терапії простого герпесу.

Неспецифічна імунотерапія включає в себе використання:

1) імуноглобуліну;

2) інтерферонів та індукторів інтерферону;

3) препаратів, що стимулюють Т і Взвенья клітинного імунітету і фагоцитоз.

Механізм дії імуноглобулінів при герпесі тривалий час пояснювали заместительным ефектом на тлі властивою для цього захворювання неспроможності гуморального імунітету. В останні роки було встановлено, що препарати імуноглобулінів володіють імуномодулюючою і антитоксичну дію, активують опсонофагоцитарные реакції.

Для лікування рецидивуючого герпесу застосовують імуноглобулін людський нормальний. Препарат містить достатню для досягнення терапевтичного ефекту кількість специфічних протигерпетичних антитіл, що пояснюється майже 100% — м носійства ВПГ в популяції.

Для лікування важких форм герпетичної інфекції (ураження ЦНС, герпес новонароджених, первинний герпес у вагітної) можна використовувати імуноглобулін людини з підвищеним вмістом протигерпетичних антитіл (Сандоглобулін) або вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення.

Широкий спектр противірусної активності, відсутність резистентних до інтерферону (ІФ) штамів вірусів визначили перспективу використання інтерферону, як засобу этиопатогенетической терапії простого герпесу. Інтерферони є факторами природного імунітету, продукуються клітинами у відповідь на вплив вірусів, бактерій, чужорідних антигенів та викликають активацію ефекторних клітин імунітету, що беруть участь в реакціях елімінації з організму збудників інфекції. Згідно сучасним уявленням інтерферони поряд з противірусною активністю мають антипроліферативну та иммунорегулирующим дією. ІФ підвищує неспецифічну резистентність клітин (стимулює фагоцитоз, збільшує активність природних кілерів), а за рівнем интерферонообразования можна судити про загальної імунологічної реактивності організму.

Випускаються вітчизняною промисловістю комерційні серії людського лейкоцитарного інтерферону (ЧЛИ) мають видовий специфічністю, швидко виводяться з організму (при в/в введенні через 46 годин, при в/м через 20 годин). Дорожнеча і складність промислового отримання ЧЛИ певною мірою обмежують його застосування. В практичній охороні здоров’я В даний час використовують ЧЛИ в декількох лікарських формах: 1) краплі в ніс; 2) ЧЛИ для ін’єкцій суміш інтерферонів a. продукуються лейкоцитами клінічно здорових донорів, вводиться в/м, п/к, в/в; активність 1 дози препарату складає 100.000 МО, 500.000 МО, 1000.000 МО; 3) лейкинферон (для ін’єкцій) природний комплексний препарат, що містить інтерферон a і цитокіни (1 доза 10000 МО); 4) інтерлок (для ін’єкцій), в 1,0 мл 50000 МО.; 5) ЧЛИ в ректальних свічках (1 свічці 40000 МО противірусної активності).

Свій розвиток ідея інтерферонотерапії знайшла у створенні генноінженерних інтерферонів і у використанні індукторів ендогенного інтерферону.

Для лікування різних форм рецидивуючого герпесу використовуються вітчизняні ректальні свічки віферон, до складу яких входить рекомбінантний a 2 інтерферон. Створено комбінований препарат кипферон (складається з імуноглобулінів і рекомбінантного a 2 інтерферону) у вигляді супозиторіїв для ректального і вагінального введення.

З допомогою препаратів інтерферону (природних або генно-інженерних) здійснюється замісна терапія, в результаті чого може блокуватися продукція власного ендогенного ІФ пацієнта. Це необхідно брати до уваги при призначенні тривалих (більше 2х тижнів) курсів ИФтерапии, особливо генноінженерних форм (реаферон, віферон). У випадках тривалого призначення хворим ІФ скасовувати їх слід поступово, урежая прийом до 3х, далі 2х разів на тиждень з наступною повною відміною препарату.

Здатністю індукувати вироблення ендогенного ІФ має велика група природних і синтетичних сполук: левамізол, дибазол, вітаміни В,12. пірогенал, продігіозан, які є препаратами вибору при лікуванні герпесу.

Вираженим лечебнопрофілактіческім ефектом при рецидивуючому герпесі має синтетичний індуктор інтерферону вітчизняний препарат полудан (полі:), який з 1970-х рр. і до теперішнього часу широко використовується у вигляді очних крапель і субкон’юнктивальних ін’єкцій для лікування офтальмогерпеса та інших вірусних захворювань очей. Отримані переконливі клінічні дані про високу ефективність полудана для лікування рецидивуючого герпесу з ураженням шкіри і слизових оболонок. При ураженні гладкої шкіри при рецидивуючому герпесі сідниць, стегон проводять обколювання осередку ураження полуданом (200400 мкг під вогнище). Полудан володіє загальним імуностимулюючою дією, що дозволяє використовувати його при вторинних імунодефіцитних станах, викликаних не тільки герпесвирусными інфекціями.

Перевагою, безумовно, будуть користуватися індуктори ІФ, застосовувані per os. що дозволяє хворим самостійно проводити рекомендовані лікарем профілактичні та протирецидивний курси лікування.

Аміксин, алпізарін, флоказид, арбідол, будучи індукторами ІФ, стимулюють вироблення ендогенного ІФ в організмі хворого. Цим пояснюється позитивний терапевтичний ефект перерахованих препаратів при багатьох вірусних захворюваннях (рецидивуючому герпесі, грипу, аденовірусної інфекції), що дозволяє рекомендувати їх в комплексному лікуванні герпесвірусних інфекцій, особливо у хворих, які страждають частими простудними захворюваннями та ГРВІ.

Для стимуляції Т і Взвеньев клітинного імунітету у хворих рецидивуючим герпесом успішно застосовуються препарати тактивін, тималін, тимоген, мієлопід та ін. Лікування необхідно проводити під контролем імунограми.

Специфічна імунотерапія полягає в застосуванні вітчизняної герпетичної вакцини (полівалентною, тканинної, вбитої). Лікувальний ефект вакцини пов’язаний зі стимуляцією специфічних реакцій противірусного імунітету, відновленням функціональної активності імунокомпетентних клітин і специфічної десенсибілізацією організму.

Комплексне лікування простого герпесу

Враховуючи особливості патогенезу простого герпесу, найбільш доцільним для досягнення терапевтичного ефекту є використання препаратів з різним механізмом дії. Так, використання хіміопрепаратів з різним механізмом противірусної дії перешкоджає появі резистентних штамів ВПГ; застосування інтерферонів та їх індукторів у поєднанні з герпетичною вакциною та імуномодуляторами дозволяє комплексно вирішувати питання терапії простого герпесу.

Схеми лікування рецидивуючого герпесу можуть бути різні, що визначається клінічними проявами ВПГинфекции, імунним статусом хворого і вибором лікаря.

Лікування рецидивуючого герпесу

Найбільш виражений терапевтичний ефект досягається при комплексному підході до терапії. який включає в себе кілька етапів:

1) противірусна терапія в поєднанні з иммунокоррекцией і интерферонотерапией, з урахуванням даних імунологічного обстеження і вивчення інтерферонового статусу;

2) протирецидивне лікування герпетичною вакциною в поєднанні з імуномодуляторами та симптоматичне використання противірусних препаратів;

3) застосування адаптогенів, повторні курси вакцинотерапії (ревакцинація), симптоматичне використання противірусних препаратів.

Тривалість спостереження та інтенсивність терапії хворих залежать від тяжкості герпетичної інфекції, яка визначається частотою рецидивів, наявністю або відсутністю продромального періоду, явищ інтоксикації, больового синдрому і залученням в інфекційний процес різних систем і органів (табл. 1).

Ефективність проведеної терапії оцінюється за зменшення тривалості і частоти рецидивів, а також інтенсивності загальних симптомів захворювання.

Основним засобом для купірування рецидивів простого герпесу є АЦВпрепараты (ацикловір, вал ацикловір і фамцикловір). Існують два принципово відмінних підходи до призначення протигерпетичних хіміопрепаратів:

а) епізодичне лікування прийом АЦВпрепаратов в момент рецидиву, в терапевтичних дозах, з дотриманням кратності і тривалості прийому препарату.

б) супресивна терапія тривалий, багаторічний, постійний прийом АЦВпрепаратов поза рецидиву у більш низьких дозах.

При епізодичному лікуванні в період рецидиву хворим рекомендується включати в курс лікування препарат ІФ або оральний індуктор інтерферону з метою посилення противірусного імунітету та профілактики можливих ускладнень вірусної інфекції (наприклад, віферон і арбідол).

Лікування легкої форми РГ нерідко обмежується призначенням під час рецидиву АЦВпрепарата в мазевої і таблетованої форми і одногодвух курсів аміксину або алпизарина, полівітамінів. Враховуючи, що у більшості хворих на РГ є порушення інтерферонового статусу, їм доцільно під час рецидиву призначати індуктор ІФ або віферон, кипферон.

При відсутності ефекту від декількох повторних курсів неспецифічної імунотерапії хворим з легкою формою герпесу показана вакцинотерапія. Методами вибору є: повторні курси імуноглобуліну (2-3 на рік), тривалий (до 1,5 місяців) призначення аміксину або алпизарина в поєднанні з антиоксидантами, курсовий прийом дибазолу з елеутерококом, полівітамінів, продігіозана та ін

курс лікування хворих, що страждають среднетяжелой і важкою формами РГ, необхідно включати герпетичну вакцину. Доцільно поєднувати вакцинотерапію з імуномодуляторами (полудан, мієлопід), підвищують її імуногенність. У цьому випадку противогерпетическая вакцина призначається після курсу імуномодулятора.

Терапію хворих з частими рецидивами (середньотяжка та тяжка форми) починають з неспецифічної імунотерапії, що включає імуноглобулін, стимулятори Т і Вклеточного імунітету (під контролем імунограми). На тлі проведеної імунотерапії хворі відзначають поліпшення загального самопочуття, підвищення працездатності і зменшення частоти і тяжкості рецидивів. По закінченні неспецифічної імунотерапії хворим призначається герпетична вакцина.

Хворим з безперервно рецидивуючою формою герпесу показане проведення вакцинації на тлі 34х місячного курсу супресивної терапії АЦВпрепаратами.

Кожні 68 місяців хворим, страждаючим РГ, необхідно проводити ревакцинацію. У проміжках між ревакцинациями хворих цих груп (за показаннями) можна призначати підтримують курси неспецифічної імунотерапії.

Особливості місцевого лікування при РГ

Проблема місцевого лікування РГ шкіри і слизових оболонок була вирішена з появою ацикловіру у вигляді крему та мазі. При своєчасному застосуванні препарату (при перших ознаках рецидиву або при появі продромальних місцевих явищ) рецидив купірується за 12 діб. Пацієнтам з непереносимістю АЦВ або при низькій його ефективності призначають креми, мазі, гелі, примочки, спреї з іншими протигерпетичними препаратами.

Зовнішнє призначення противірусних препаратів при герпесі шкіри і слизових оболонок необхідно для зменшення клінічних проявів у вогнищі ураження, прискорення епітелізації і скорочення тривалості виділення вірусу з вогнища.

Без проведення місцевого лікування при герпетичному ураженні органів сечостатевої системи у чоловіків значного терапевтичного ефекту досягти майже неможливо. Для лікування герпетичного уретриту можна використовувати лінімент циклоферона або полудан, які у вигляді інстиляцій вводять в уретру. При герпетичному проктиті виражений терапевтичний ефект спостерігається при призначенні хворим розчину полудана у вигляді мікроклізм, а також при ректальному введенні свічок кипферон.

Поряд з лікарською місцевим лікуванням чоловікам з хронічними герпетическими захворюваннями органів малого тазу проводять традиційні місцеві маніпуляції: бужування уретри, масаж простати з подальшою тотальною інстиляцією розчину полудана або лініменту циклоферона. Для досягнення більш вираженого протизапального, розсмоктуючої та анальгезирующего ефекту таким хворим курс лікування слід включати низькочастотну лазеротерапію.

Місцеве лікуванняуретриту і проктиту у жінок проводиться так само, як і у чоловіків. Для лікування герпетичних цервицитов, кольпітів використовуються свічки кипферон (вагінально), лінімент циклоферона.

Разом з тим навіть при такому комплексному підході до лікування РГ зустрічаються випадки з низькою терапевтичною ефективністю. проявляються:

1) торпидностью до проведеної терапії, коли незважаючи на проведене противірусну і иммунокорригирующиее лікування (включаючи вакцинотерапію), частота та інтенсивність рецидивів герпесу у хворих залишається незмінною;

2) збереженням симптомів стійкого порушення загального самопочуття (слабкість, нездужання, психоастения) і зниження працездатності на тлі досягнутого в результаті лікування вираженого поліпшення в клінічному перебігу РГ (зменшення частоти і тривалості рецидивів).

При вірусологічне обстеження хворих з низькою терапевтичною ефективністю часто виявляється асоціація двох герпесвірусів: ВПГ і ЦМВ. що вимагає корекції проведеної терапії.

Висновок

Сучасні міжнародні стандарти ведення хворих з герпесвирусными інфекціями визначають такі вимоги до лікарів:

1. Мінімальний стандарт спостереження за хворим встановити точний діагноз. Для цього необхідно оглянути хворого, взяти мазок з місця ураження шкіри або слизових і провести вірусологічне обстеження.

2. Хворий повинен отримати аргументовані поради щодо здорового способу життя та рекомендації щодо противірусної терапії. Лікар повинен віддавати собі звіт в тому, що пацієнт потребує повної інформації про хвороби.

3. Як і при інших ЗПСШ, при генітальному герпесі необхідно отримати біологічні матеріали для діагностики інших генітальних інфекцій, і це має бути обговорено спільно лікарем і хворим.

4. Обов’язком лікаря є:

  • постановка діагнозу хворому з клінічною симптоматикою герпесу;
  • ознайомлення хворого на основі діагнозу з прогнозом захворювання, ризиком передачі інфекції і з можливостями противогерпетического лікування;
  • залучення хворого до рішення питання про вибір методу (епізодичного або профілактичного) та програми лікування при рецидивуючих формах генітального герпесу. Препарати, які використовуються для лікування рецидивуючого герпесу. Частина 1.

    Препарати, що використовуються для лікування рецидивуючого герпесу. Частина 2.

    Історична довідка.

    До появи противірусних препаратів для зовнішнього застосування важливе місце при герпетичному ураженні шкіри і слизових оболонок займала симптоматична терапія. Лікування полягало в місцевому застосуванні антисептичних препаратів, що сприяють знешкодженню та обмеження розповсюдження вогнищ інфекції, зменшення суб’єктивних відчуттів.

    протягом 60-80 роках ХХ століття радянськими вченими був створений ряд противірусних препаратів різного механізму дії, що дозволяють проводити етіотропну терапію .

    До найбільш численної групи противірусних препаратів відносяться аналоги нуклеозидів, подібні за структурою з проміжними продуктами біосинтезу ДНК і РНК. Механізм противірусної дії пуринових і піримідинових аналогів полягає в тому, що вони включаються в молекулу вірусної ДНК, заміщаючи тимидин, і це призводить до утворення дефектної вірусної нуклеїнової кислоти, позбавленої інфекційних властивостей.

    інгібуючий ефект відносно ДНК-вмісних вірусів, у тому числі ВПГ, має група хімічних сполук — галогенопроизводных дезоксіурідіна: 5-бром-2″-дезоксіурідіна (ЙДУ), 5-бромуридин, 5-фторурацил, цитозинарабинозид, аденін-арабінозід (видорабин, Ара-А). Для системної терапії застосовувався рибавірин, виявляє антивірусну активність проти 20 РНК — і ДНК-вірусів.

    Клінічно найбільш вивченими з цих препаратів є ЙДУ і АЗУР (6-азауридин). Вони знайшли застосування в офтальмології, переважно при поверхневих формах кератиту. Однак препарати цієї групи не володіють здатністю долати гематоенцефалічний бар’єр, що не дозволяло використовувати їх при ВПГ-ураженні ЦНС.

    Для зовнішнього застосування при герпетичному ураженні шкіри і слизових оболонок вітчизняними вченими були створені: оксолін, флореналь, теброфен, бонафтон, риодоксол, адималь, госипол, мегосин та ін

    Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.

    Короткий опис статті: герпес лікування Принципи лікування простого герпесу

    Джерело: Принципи лікування простого герпесу

  • Також ви можете прочитати