Постменопаузальний остеопороз

01.08.2015

ПРОФІЛАКТИКА

Мета профілактики остеопорозу — збереження щільності кісткової тканини і попередження переломів.

Первинна профілактика спрямована на створення і підтримку міцності скелета у різні періоди життя жінки (у період інтенсивного росту та формування піку кісткової маси, під час вагітності і лактації, у постменопаузальний період).

Первинна профілактика включає:

  • Здорове харчування (продукти з високим вмістом кальцію, виключення надмірного споживання білка).
  • Активний спосіб життя і регулярні фізичні вправи.
  • Підтримка оптимальної маси тіла.
  • Адекватне споживання кальцію (до 1000 мг/добу) і вітаміну D (400 МО/добу), починаючи з раннього дитинства.
  • Забезпечення організму кальцієм в період вагітності і лактації (1200 мг/добу).
  • Забезпечення організму кальцієм (1000 мг/добу) і вітаміном D (800 МО/добу) у пери-та постменопаузі.
  • Здоровий спосіб життя (виключення куріння, споживання алкоголю, зловживання кавою, голодування і

незбалансованого харчування).

  • Достатнє перебування на сонці.
  • Вторинна профілактика спрямована на попередження переломів при вже розвиненому остеопорозі:

    • Використання адекватних доз препаратів кальцію і вітаміну D.
    • Корекція эстрогендефицитных станів (аменорея, хірургічна і природна менопауза, хіміотерапія, променева терапія на область малого тазу) з використанням ЗГТ як першої лінії профілактики постменопаузального остеопорозу.
    • Використання негормональною лікарської терапії остеопорозу.
    • Профілактика падінь.
    • Використання протекторів стегна, корсетів.
    • Корекція станів і захворювань, підвищують ризик падінь.
    • Терапія станів, що негативно впливають на кістковий метаболізм.
    • Здоровий спосіб життя, що включає помірні фізичні навантаження, збалансоване харчування, виключення шкідливих звичок.

    СКРИНІНГ

    Основні показники для скринінгу: вік, наявність факторів ризику переломів, переломи в анамнезі.

    Двухэнергетическая рентгенівська абсорбциометрия дозволяє оцінити стан кісткової тканини у найбільш важливих ділянках скелета: поперековому відділі хребта, проксимальному відділі стегнової кістки та дистальному відділі променевої кістки. Вона використовується для скринінгу і дозволяє виявити зниження мінеральної щільності кістки у 1-2%.

    Показання для проведення двухэнергетической рентгенівської абсорбціометріі:

    • Жінки у віці 65 років і старше.
    • Жінки в період постменопаузи молодше 65 років з факторами ризику.
    • Переломи при мінімальній травмі в анамнезі.
    • Захворювання або стани, що призводять до зниження кісткової маси.
    • Прийом препаратів, що знижують кісткову масу.

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    Розрізняють первинний (85%) та вторинний (15%) остеопороз. Постменопаузальний остеопороз відноситься до первинного

    остеопорозу (I типу).

    • Первинний остеопороз:

    ¦постменопаузальний (I типу);

    ¦сенільний (II типу);

    ¦ювенільний;

    ¦ідіопатичний.

  • Вторинний остеопороз виникає на тлі наступних станів:

    ¦ендокринні захворювання (гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, гіперкортицизм, гіпогонадизм);

    ¦захворювання ШКТ, при яких знижується абсорбція кальцію в кишечнику;

    ¦тривала іммобілізація;

    ¦хронічна ниркова недостатність;

    ¦захворювання системи кровотворення;

    ¦ятрогенні причини (тривалий прийом глюкокортикоїдів, гепарину, антиконвульсантів, агоністів ГнРГ);

    ЕТІОЛОГІЯ

    Постменопаузальний остеопороз — багатофакторне захворювання. В його основі лежить прогресуюча втрата кісткової тканини, що починається після настання менопаузи.

    Фактори ризику остеопорозу:

    • Немодифицируемые:

    ¦низька мінеральна щільність кістки;

    ¦жіноча стать;

    ¦вік старше 65 років;

    ¦європеоїдна раса;

    ¦сімейний анамнез остеопорозу і переломів при мінімальній травмі у родичів (мати, батько, сестри) у віці

    старше 50 років;

    ¦гіпогонадизм;

    ¦куріння;

    ¦низька фізична активність;

    ¦схильність до падінь;

    ¦недостатнє споживання кальцію;

    ¦дефіцит вітаміну D;

    ¦зловживання алкоголем.

  • ПАТОГЕНЕЗ

    Механізми впливу статевих гормонів на кісткову тканину до кінця не вивчені. Однак відомо, що ці гормони, поряд з фізичною активністю і повноцінним харчуванням, входять до числа основних факторів, що визначають масу і якість кісткової тканини. Роль статевих гормонів та їх дефіциту особливо важлива в пубертатному, репродуктивному та клімактеричному періодах. В пубертатному періоді зростає продукція статевих гормонів і скелет стає мішенню їх дії.

    Особливості формування скелета в значній мірі залежать від переважання жіночих або чоловічих статевих гормонів. Активація кісткового обміну проявляється у прогресуючому збільшенні кісткової маси. Пік кісткової маси досягається між 20 і 30 роками. Збереження трьох основних захисних факторів — фізичної активності, повноцінного харчування і достатньою продукції статевих гормонів — необхідна умова для здорового старіння кісткової тканини, яке починається після 40-45 років. У перші 5-10 років природної менопаузи відбувається поступове зниження секреції статевих гормонів. Зниження рівня естрогенів веде до прискорення кісткового обміну та втрати кісткової речовини (до 3-5%/р). Пікова мінеральна щільність кісткової тканини і швидкість втрати кісткової речовини визначають ступінь ризику розвитку остеопорозу.

    Естрогени надають геномний і негеномный ефекти на кісткову тканину. Геномний ефект здійснюється за допомогою впливу на ЕР, негеномный — на процеси апоптозу. У процес кісткового ремоделювання залучено безліч естрогензалежних факторів росту і цитокінів. Естрогени чинять модулюючий вплив на ряд цитокінів, які стимулюють резорбцію кістки (инсулинподобный фактор росту 1 і 2, колонієстимулюючий фактор, остеопротегерин, трансформуючий фактор?). Падіння рівня естрогенів веде до прискорення кісткового метаболізму за рахунок посилення процесів резорбції, що призводить до зниження мінеральної щільності кістки. Естрогени відіграють ключову роль у регуляції кісткового обміну, але визначальні чинники цього процесу — генетичні.

    КЛІНІЧНА КАРТИНА

    Клінічна картина остеопорозу досить мізерна, а в 1/2 жінок може протікати безсимптомно і клінічно проявлятися переломом, які виникли після незначної травми. Основні скарги (незалежно від тривалості менопаузи): підсилюється при фізичному навантаженні і ходьбі біль у крижах і поперекової області, загальна слабкість, підвищена втомлюваність. Пацієнтки часто вказують на відчуття тяжкості між лопатками, необхідність відпочинку протягом дня у положенні лежачи. Больовий синдром посилюється в міру прогресування захворювання. З’являються інтенсивні, що не припиняються в спокої болі в хребті, області тазу, великогомілкових кістках. Часто причиною різкого посилення болів є мікропереломи трабекул, що виникають після підняття тяжкості, незручного руху.

    Найбільш типовими є переломи грудних і поперекових хребців (частіше ТХІ–XII та LI), дистального відділу променевої кістки, щиколоток і проксимального відділу стегнової кістки. У міру прогресування захворювання відбувається деформація тіл хребців, наростає м’язова слабкість, порушується постава (формується кіфоз грудного відділу хребта).

    Переломи хребців супроводжуються зменшенням росту, зниженням працездатності і здатності до самообслуговування. Остеопороз слід підозрювати при зменшенні зростання більш ніж на 2 см/г або на 4 см протягом життя.

    ДІАГНОСТИКА

    Вивчення анамнезу грунтується на виявленні факторів ризику остеопорозу.

    Факти, які можуть свідчити про остеопорозі:

    • Зниження росту більш ніж на 4 см протягом життя.
    • Переломи при мінімальній травмі в анамнезі. (Перелом при мінімальній травмі визначається як стався спонтанно або при падінні з висоти не вище власного зростання людини, включаючи переломи, що розвинулися при кашлі, чханні, різкому русі або після підняття тяжкості.)
    • Хронічні болі в поперековому і грудному відділах хребта, підсилюються після фізичних навантажень, піднімання тягарів; болі в кістках.
    • Кіфоз грудного відділу хребта.
    • Індекс маси тіла менше 19 (або маса тіла менше 57,7 кг).
    • Эстрогендефицитные стану (аменореї, хірургічна і природна менопауза).
    • Наявність причин, що призводять до розвитку вторинного остеопорозу (прийом препаратів, що впливають на кістковий метаболізм; тривала іммобілізація; захворювання шлунково-кишкового тракту).

    ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

    • Оцінка мінеральної щільності (двухэнергетическая рентгенівська абсорбциометрия):

    ¦пряма проекція поперекового відділу хребта;

    ¦проксимальні відділи стегнових кісток;

    ¦дистальний відділ передпліччя;

    ¦бічна проекція грудного і поперекових відділів хребта з морфометрией (для виключення переломів хребців).

  • Лабораторні дослідження:

    ¦аналіз крові клінічний;

    ¦аналіз сечі загальний;

    ¦біохімічний аналіз крові (кальцій, фосфор, натрій, калій, хлор, магній, глюкоза, загальний білок, креатинін, сечовина, АСТ, АЛТ, ЛФ);

    ¦визначення екскреції кальцію в добовій сечі;

    ¦визначення біохімічних маркерів кісткового метаболізму.

  • У окремих пацієнток:

    ¦аналіз вмісту гормонів в крові (ФСГ, естрадіол, пролактин, ТТГ, метаболіти вітаміну D);

    ¦гемостазіограма.

  • УЗД статевих органів.
  • УЗД внутрішніх органів (при необхідності).
  • Мамографія.
  • Рентгенологічне дослідження грудного і поперекового відділів хребта в бічній проекції.
  • Магнитнорезонансная томографія хребта (при необхідності).
  • Генетичне дослідження (при необхідності).
  • Для оцінки швидкості кісткового обміну та спаренности процесів ремоделювання використовують біохімічні маркери освіти і резорбції кісткової тканини. До маркерів кісткової резорбції відносять: оксі і дезоксипиридинолины; оксипролін і кальцій в сечі; N і Стелопептиды молекул колагену I типу, пов’язані поперечними зв’язками, в сироватці крові та сечі; а також тартратустойчивую кислу фосфатазу в плазмі крові, що характеризує активність остеокластів. До маркерів кісткового формування відносять: остеокальцин, кістковий ізофермент лужної фосфатази, карбокси і аминотерминальные пропептиды проколагену I типу.

    Клінічне значення визначення маркерів кісткового метаболізму:

    • Вихідна оцінка кісткового метаболізму — виявлення осіб з прискореним кістковим обміном.
    • Можливість моніторингу і ранньої оцінки ефективності терапії — через 3-6 міс після початку лікування.
    • Виявлення осіб, резистентних до лікування.

    ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

    Для оцінки стану кісткової тканини в даний час використовують: двухэнергетическую рентгенівську абсорбциометрию, ультразвукову денситометрію, кількісну КТ. Також використовують МРТ і микрокомпьютерную томографію. Золотим стандартом серед методів кісткової денситометрії є двухэнергетическая рентгенівська абсорбциометрия, за допомогою якої оцінюється стан МПКТ центрального скелета (хребта і проксимальних відділів стегнових кісток). Ефективність даного методу була доведена в багатьох дослідженнях з оцінки ризику переломів у жінок білої раси в постменопаузі.

    Показники МПКТ при обстеженні методом двухэнергетической рентгенівської абсорбціометріі:

    • ¦кістковий мінеральний компонент [кількість мінералізованої тканини при скануванні кісток; зазвичай визначається довжиною скануючого шляху (г/см)];
    • ¦МПКТ [кількість мінералізованої кісткової тканини на одиницю площі (г/см2)].

    У сучасній клінічній практиці МПКТ, визначена у пацієнтки, порівнюється з референсною базою даних. Для оцінки МПКТ використовують Т і Zкритерии (див. розділ «Двухэнергетическая абсорбційна денситометрія»).

    Визначення МПКТ в будь-якій точці по Ткритерию:

    • Ткритерий ?-1 стандартного відхилення — нормальні показники МПКТ.
    • Ткритерий від -1 до -2,5 стандартних відхилень — остеопенія.
    • Ткритерий ?-2,5 стандартних відхилень — остеопороз.
    • Ткритерия ?-2,5 стандартних відхилень, переломи в анамнезі — важкий остеопороз.

    ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

    Диференціальну діагностику проводять для виключення вторинних причин розвитку остеопорозу (ендокринні захворювання; захворювання ШКТ, при яких знижується абсорбція кальцію в кишечнику; хронічна ниркова недостатність; тривалий прийом препаратів, що негативно впливають на мінеральний обмін; надмірне куріння, прийом алкоголю та кави; тривала іммобілізація).

    Остеопороз і переломи на фоні остеопорозу слід також диференціювати з метастазами в кістки при злоякісних захворюваннях; деформацією хребців при остеомаляції; хворобою Педжета; мієломної хворобою; травматичною переломом; фіброзною дисплазією; периферичної нейропатією; деформацією хребта, зумовленої іншими захворюваннями (наприклад, сколіоз, остеохондропатия хребта).

    ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

    • Консультація ендокринолога при виявленні гіпертиреозу, гіперпаратиреозу, синдромі Іценко–Кушинга, цукровому діабеті 1-го типу, гипопитуитаризм, гіпогонадизмі.
    • Консультація онколога при підозрі на метастатичне ураження скелета.
    • Консультація ортопеда при переломах.
    • Консультація генетика при підозрі на недосконалий остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурії і лизинурию, синдром Елерса–Данло (недосконалий десмогенез).
    • Консультація гастроентеролога при виявленні хронічних захворювань печінки (первинний біліарний цироз), синдромів мальабсорбції, стани після резекції шлунка.
    • Консультація нефролога при виявленні захворювань нирок (хронічної ниркової недостатності, синдромі Фанконі, нирковому канальцевом ацидозі).
    • Консультація гінеколога при виявленні эстрогендефицитных станів (аменореї, білатеральна овариэктомия, період і постменопауза).
    • Консультація гематолога при підозрі на захворювання органів кровотворення (мієломна хвороба, талассемию, системний мастоцитоз, лейкоз, лімфому).
    • Консультація ревматолога при ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, анкілозуючому спондилоартриті.
    • Консультація психоневролога при алкоголізмі, нервової анорексії.

    ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

    I. Форма.

    • первинний Остеопороз (постменопаузальний, сенільний, ідіопатичний).
    • вторинний Остеопороз (вказують можливу причину).

    II. Наявність або відсутність переломів кісток (їх локалізація).

    При вказівці в анамнезі на переломи кісток при мінімальній травмі ставлять важку форму захворювання.

    III. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини за Ткритерию в області скелета з найгіршими значеннями за даними

    двухэнергетической рентгенівської абсорбціометріі.

    IV. Характер перебігу захворювання.

  • Позитивна динаміка.
  • Стабілізація.
  • Прогресування.
  • ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

    Постменопаузальний остеопороз без переломів з переважною втратою маси кістки в хребцях (Ткритерий: -2,8).

    Постменопаузальний остеопороз, важка форма на тлі тривалого дефіциту маси тіла з 2 переломами променевих кісток, переважною втратою маси кісток у хребцях (Ткритерий: -3,6), з ознаками підвищеного кісткового обміну.

    ЛІКУВАННЯ
    ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

    Основний критерій ефективності лікувального препарату при терапії остеопорозу — зменшення частоти переломів при тривалому використанні (3-5 років), що показано за результатами тривалих рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань.

    Цілі лікування:

    • Збільшення або припинення втрати МПКТ.
    • Нормалізація або поліпшення профілю маркерів кісткового метаболізму.
    • Поліпшення якості кістки.
    • Поліпшення якості життя хворих (фізична активність, больовий синдром).

    ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

    Госпіталізація необхідна при виникненні ускладнень — при переломі шийки стегна.

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

    Немедикаментозні способи лікування — обов’язкова складова частина комплексної профілактики остеопорозу. Вони включають освітні програми, відмова від шкідливих звичок, фізичні вправи, за показаннями — носіння корсетів і протекторів стегна. При остеопорозі рекомендують вести активний, здоровий спосіб життя з помірними фізичними навантаженнями. Слід уникати різких рухів, підйому тягарів, падінь.

    Харчування повинно містити достатню кількість кальцію — молочні продукти, риба (сардини в маслі), інші морепродукти, бобові. Відмова від шкідливих звичок — куріння, зловживання алкоголем і кавою — ефективна профілактика втрат кісткової тканини.

    МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

    Для профілактики остеопорозу використовують препарати кальцію і вітаміну D. Препарати даної групи — обов’язкові компоненти комплексної антиостеопоретической терапії. Вони складають базову терапію і їх завжди використовують при профілактиці і лікуванні постменопаузального остеопорозу. Добова доза кальцію карбонату — 1000 мг, вітаміну D — 600-800 МО.

    Патогенетична терапія остеопорозу включає:

    • ¦препарати, що уповільнюють кісткову резорбцію (бісфосфонати, кальцитонін, селективні модулятори ЕР, естрогени);
    • ¦лікарські засоби, переважно підсилюють кісткоутворення (паратиреоидный гормон, фториди, анаболічні стероїди, андрогени, СТГ);
    • ¦препарати, що надають багатопланову дію на кісткову тканину (стронцію ранелат, вітамін D).

    По механізму дії препарати для профілактики і лікування остеопорозу можна розділити на групи.

    • Лікувальні засоби, що знижують кісткову резорбцію (бісфосфонати, селективні модулятори ЕР, естрогени у складі ЗГТ, кальцитонины, солі кальцію).
    • Лікувальні засоби, які підсилюють кісткоутворення (фториди, синтетичний паратиреоидный гормон, андрогени, анаболічні стероїди, СТГ).
    • Лікувальні засоби, одночасно посилюють кісткоутворення і знижують кісткову резорбцію (стронцію ранелат).
    • Лікувальні засоби для профілактики, які мають багатоплановим дією на кістковий метаболізм (вітамін D та його активні метаболіти).

    Основа профілактики постменопаузального остеопорозу — забезпечення базового лікування, що передбачає першочергове вплив на центральне ланка його патогенезу. Як вже зазначалося, при постменопаузальному остеопорозі в основі спостережуваних змін в кістках лежить ослаблення костнопротективного ефекту естрогенів на тлі наростаючої абсолютної недостатності. Встановлено, що ЗГТ надає костнопротективный ефект за рахунок гальмування кісткової резорбції. Згідно з даними рандомізованих контрольованих досліджень, ЗГТ знижує ризик розвитку остеопорозу і частоту переломів хребта і шийки стегна, а також може бути ефективним засобом лікування постменопаузального остеопорозу.

    Основне показання для призначення ЗГТ — наявність клімактеричних симптомів у жінок в пременопаузі та в перші роки постменопаузи. Використання гормональної терапії забезпечує купірування ранніх нейровегетативних проявів клімактеричного синдрому і попереджає виникнення пізніх обменноэндокринных порушень (постменопаузальний остеопороз, урогенітальні розлади, атрофічні зміни шкіри і слизових).

    Показаннями для призначення ЗГТ також можуть бути низька МПКТ у жінок з ранньою і передчасної (в тому числі хірургічної) менопаузою або вторинною аменореєю. Таку терапію можна використовувати для лікування остеопорозу без переломів, а також у жінок старшого віку за умови низького ризику серцево-судинних захворювань і раку молочної залози.

    В залежності від передумов, які зумовлюють вибір конкретного варіанта ЗГТ, можна використовувати тільки естрогени, їх комбінації з прогестагенами або андрогенами або лише прогестагени.

    Монотерапію естрогенами призначають пацієнткам з видаленою маткою. Як естрогенів перевагу віддають препаратам естрадіолу і його ефірів.

    Комбінації естрогену з прогестагенами у безперервному або різних циклічних режимах використовують у хворих з інтактною маткою. Додаткове призначення прогестагенового при цьому необхідно для зниження ризику гіперпластичних процесів в ендометрії. На сьогоднішній день залишається дискусійним питання про додатковий позитивний ефект деяких прогестагенового на кісткову тканину. Вважають, що деякі прогестагени норстероидного походження (норетистерон, левоноргестрел) підсилюють позитивний вплив естрогенів на МПКТ.

    При проведенні ЗГТ використовують два шляхи введення препаратів — всередину і парентеральний (у вигляді ін’єкцій, інтравагінально, внутріматочно, інтраназально та трансдермально).

    Основні типи препаратів для ЗГТ

    • Препарати, що містять естрогени (монотерапія).
    • Комбінація естрогенів з прогестагенами (в циклічному або безперервному режимах).
    • Комбінація естрогенів з андрогенами.

    Типи естрогенів, що використовуються для ЗГТ

    • Естрадіол 1-2 мг на день всередину; 0,05 мг/добу трансдермально (пластир); 750 мкг, 1,5 мг трансдермально (гель).
    • Естрадіолу валерат, 1-2 мг на день всередину.
    • Естрадіолу гемігідрат 0,1%, 0,5–1 мг/добу трансдермально (гель).

    Типи прогестагенового, використовуваних для ЗГТ

    • Прогестерон і прогестероноподобные з’єднання:

    ¦Микронизированная форма прогестерону (всередину і вагінально).

    ¦Синтетичні сполуки, структурно відносяться до прогестерону.

    ¦Дидрогестерон.

    ¦Похідні прегнана (утворені з 17?ацетооксипрогестерона):

    –медроксипрогестерону ацетат (медроксипрогестерон);

    –мегестрола ацетат (мегестрол);

    Короткий опис статті: остеопороз лікування Гінекологія, акушерство, неврологія терапія — медицина для всіх: причини, симптоми хвороби та їх лікування гінекологія, медицина, етіологія, патогенез, клінічна картина, біль, симптом, ознака, причина, лікування, акушерство, вагітність, пологи, неврологія, терапія

    Джерело: Постменопаузальний остеопороз

    Також ви можете прочитати