Оцінка окремих неврологічних симптомів у новонароджених, MedicHelp.

18.07.2015

Неонатологія / Оцінка окремих неврологічних симптомів у новонароджених

Адекватна оцінка окремих неврологічних симптомів у новонароджених дітей можлива тільки при їх розгляді в структурі симптомокомплексов, синдромів і захворювань періоду новонародженості. Окремо взятий неврологічний симптом не обов’язково свідчить про патологію нервової системи. Топічна діагностика уражень нервової системи також неможливе тільки по одному симптому.

При дослідженні функцій черепно-мозкових нервів у новонароджених

з непошкодженою нервовою системою можна відзначити ряд особливостей.

Реакція зіниць на світло часто млява і мінливо визначається у новонароджених з терміном гестації менше 32 тижнів. У новонароджених з різними термінами гестації можуть бути виявлені анізокорія, нистагменные посмикування при повороті очних яблук в бік, плаваючі рухи і девіація очних яблук униз, непостійне розходиться або збіжний косоокість, симптом Грефе (поява між століттям і райдужкою білої смуги склери при спонтанних або пов’язаних з швидким переміщенням голови в просторі), окулоцефалический рефлекс (рух очних яблук в сторону, протилежну пасивного повороту голови). Ці ознаки набувають значення патологічних симптомів, якщо виявляються у новонароджених з порушеною діяльністю ЦНС. Відсутність реакції зіниць на світло відзначається при глибокій комі (ІІ-III) при пошкодженні верхніх відділів стовбура головного мозку, у рідкісних випадках атрофії, аплазії зорових нервів. Симптом Грефе патогномоничен при підвищеному внутрішньочерепному тиску тільки у разі виявлення комплексу ознак гіпертензійного синдрому. Цей синдром нерідко відзначається у новонароджених з синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, вродженим тиреотоксикозом.

Одностороннє розширення зіниці зі слабкою реакцією на світло або без неї може бути на стороні субдуральної гематоми, грубого пошкодження півкулі головного мозку.

Звужений, реагує на світло зіниці при синдромі Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) виявляється часто на боці акушерського паралічу верхньої кінцівки при родовому плексите плечового сплетення з пошкодженням корінців VII шийного і грудного сегментів спинного мозку. Зрідка після катетеризації підключичної вени спостерігається симптомокомплекс, протилежний синдрому Горнера, внаслідок подразнення симпатичних нервових утворень шиї.

Поразка лицьового нерва (периферичний або його ядра) характеризується поєднанням лагофтальма, феномен Белла, підвищеного сльозотечі або сухістю ока. Синдром Мебіуса (недорозвинення ядер лицьового нерва, зазвичай наследующееся за аутосомно-домінантним типом) проявляється поєднанням вищеописаних ознак периферичного парезу лицьового нерва з порушенням ссання, ковтання, атрофією м’язів мови і, в ряді випадків, з деформацією вух. Синдром Мийяра-Гюблера включає ознаки периферичного парезу лицьового нерва з підвищенням м’язового тонусу, періостальних рефлексів і гіпокінезією на протилежній стороні; свідчить про ураження середнього мозку.

Одностороннє ураження пірамідних шляхів проявляється розширенням очної щілини і згладженню носогубної складки, підвищенням м’язового тонусу і періостальних рефлексів з цієї ж сторони, гипомимией нижньої половини обличчя і девіацією мови в протилежну сторону. Горизонтальний і рідше відзначається вертикальний ністагм — прояв збудженого стану структур ретикулярної формації стовбура головного мозку або подразнення мозкових оболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску. Ністагм може відзначатися як при синдромі підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, так і при синдромі пригнічення ЦНС.

Асиметричне відкривання рота при крику або зевании зазвичай є ознакою ураження рухової частини трійчастого нерва.

Порушення ковтання, крику і атрофія м’язів язика можуть бути пов’язані

з ураженням каудальної групи черепно-мозкових нервів (язикоглоткового, блукаючого і під’язикового). При цьому відсутність або різке зниження ковтального рефлексу трактується як бульварний параліч, а підвищення псевдобульбарний параліч (ураження надъядерных утворень).

Симптом «призахідного сонця» не обов’язковий, але частий ознака ядерної жовтяниці, крововиливів у верхній відділ стовбура, область зорових горбів, вираженої і тривалої внутрішньочерепної гіпертензії, внутрішньошлуночкового крововиливу.

Косоокість свідчить про ураження верхніх відділів стовбура мозку у разі, якщо воно стійке і при цьому відсутня окулоцефалический рефлекс.

Як уже зазначалося, окулоцефалический рефлекс легко викликається у новонароджених до тих пір, поки не з’явиться стійка фіксація погляду. Виявлення цього рефлексу у новонароджених з синдромом пригнічення ЦНС свідчить про збереження структур стовбура мозку, що забезпечують поєднані руху очних яблук. Але цей же рефлекс, виявляється у дітей з грубим ушкодженням головного мозку, стійкими психічними і руховими порушеннями, розцінюється як патологічний ознака — симптом «лялькових очей».

При виявленні у новонародженого персистуючого птозу верхньої повіки необхідно дослідити функцію окорухового нерва (III пара). Якщо косоокість і мідріаз не будуть виявлені, то велика ймовірність вродженого птозу.

Симетричність носогубних складок краще оцінювати, коли дитина знаходиться в спокійному стані і при слабкій гримасі плачу. При центральному парезі мімічної мускулатури верхня половина особи интактна. Продовжуючи неврологічний огляд, необхідно націлити увагу на виявлення центрального геміпарезу. При периферичному парез мімічної мускулатури внаслідок родової травми лицьового нерва страждає верхня і нижня половина особи. На стороні парезу немає щільного змикання повік, ослаблене зажмурівання, гримаса плачу асиметрична, смоктання може бути ускладнене, надбровный рефлекс ослаблений або відсутній. Зазвичай наступає відносно швидке відновлення функції пошкодженого лицьового нерва. Дуже рідко параліч виявляється стійким, що характерно для аплазії ядра лицьового нерва (при синдромі Мебіуса). Досить часто відзначається ізольована слабкість м’язи, такою, що опускає кут рота, обумовлена пошкодженням гілочки лицьового нерва: при плачі дитини відбувається перекіс нижньої губи з опусканням кута рота на здоровій стороні. Вроджена аплазія цієї м’язи характеризується стійкістю асиметрії гримаси і розцінюється як стигма дизэмбриогенеза.

Відсутність реакції на звук (кохлеопальпебральный рефлекс), що свідчить про ураження слухового аналізатора, що спостерігається у дітей з ядерною жовтяницею, внутрішньоутробної інфекцією (найчастіше цитомегалией), після бактеріального менінгіту. Глухота у дитини з великою кількістю стигм дизэмбриогенеза може бути при деяких генетичних синдромів.

Відсутність смоктання, ковтання зазначається у новонароджених дітей з синдромом пригнічення ЦНС. Стійкий розлад смоктання і ковтання може бути проявом псевдобульбарного паралічу при дифузному пошкодження головного мозку з двостороннім порушенням корково-ядерних зв’язків.

Псевдобульбарний параліч у новонароджених характеризується відсутністю властивого їм хоботкового рефлексу, пожвавленням нижньощелепного, піднебінного і глоткового рефлексів. При цьому у дітей спостерігається затримка психічного розвитку, формується церебральний тетрапарез.

У рідкісних випадках стійке порушення смоктання, ковтання у немовлят пов’язано з периферичним паралічем бульварної мускулатури (IX, X, XII пари черепних нервів). Останній називають також істинним бульварним паралічем, він може спостерігатися при внутрішньоутробних інфекціях (наприклад, при цитомегалії) з виборчим ураженням ядер бульбарної групи нервів, при вродженій агенезії цих ядер, при спінальної аміотрофії Верднига-Гофмана. При цьому виді паралічу спостерігається атрофія м’язів язика, м’яке небо нерухомо, немає піднебінного та глоткового рефлексів. При годуванні через рот часто виникає аспірація. Більшість новонароджених з бульбарними порушеннями захлинаються слиною, не можуть откашлять мокротиння і тому потребують частого санації верхніх дихальних шляхів.

Слід зазначити, що утруднене смоктання і ковтання може бути у новонароджених з дихальною недостатністю, при вузьких носових ходах, при гіпотиреозі, трахеопищеводном свище.

При огляді новонародженої дитини слід звертати увагу на положення пальців верхніх і нижніх кінцівок. Пальці затиснуті в кулаки, з наведеним до долоні великим пальцем, зігнуті I і II пальці при одночасно випрямлених III, IV і V пальцях — симптоми, які можуть бути розцінені як провісники спастичних парезів. Однак діагностична значимість цих ознак втрачається, якщо ненормальне становище пальців непостійне.

Спонтанний симптом Бабінського, зазначений у новонародженого при порушенні, руховому неспокої, розглядається як варіант норми і, подібно атетоидным рухам пальців верхніх кінцівок, пояснюється незрілістю екстрапірамідної системи. В той же час цей синдром розцінюється як патологічний у новонароджених з синдромом гипервозбудимости.

Незвичайна установка кистей («тюленьи лапки»), п’яткова, эквинаварусная установка стоп у новонародженого вважаються патологічними, якщо вони виявляються в комплексі з іншими ознаками порушення діяльності ЦНС. Для підтвердження передбачуваного ушкодження спинного мозку, периферичних нервів у дітей з незвичайною установкою кистей і стоп необхідно виявити асиметрію цих установок і інші ознаки млявих паралічів кінцівок.

Різні зміни м’язового тонусу слід оцінювати з урахуванням діагностованих синдромів порушення діяльності ЦНС. У новонароджених з синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості нерідко відзначається м’язовий гіпертонус, флексорная поза, а при крику можуть бути тонічні пози з флексією верхніх кінцівок і экстензией нижніх. Ці ж явища у новонароджених з синдромом пригнічення ЦНС свідчать про пошкодження головного мозку. Тривало зберігається м’язова гіпотонія при жвавих сухожильних рефлекси у новонароджених з регрессирующим синдромом пригнічення ЦНС може бути ранньою ознакою церебрального тетрапарез. М’язова гіпотонія з досить живими сухожильними рефлексами може бути також ознакою природженої патології мозочкової системи.

Спадкове захворювання, що характеризується ураженням нервово-м’язової системи (спінальна аміотрофія Верднига-Гофмана, вроджена міопатія), можна запідозрити у новонародженого з адекватної емоційної та орієнтовною реакцією, але з вираженою дифузною м’язовою гіпотонією, різким зниженням рухової активності переважно в проксимальних відділах кінцівок і дуже слабкими сухожильними рефлексами або з повним їх відсутністю. Ізольована м’язова гіпотонія може спостерігатися у дітей з вродженою недостатністю сполучної тканини (наприклад, синдром Елерса-Данлоса, Марфана).

Діагностика парезів є важливим завданням неврологічного обстеження. Необхідно ретельне виявлення асиметрії рухів, м’язового тонусу, рефлексів. При цьому повинно бути виключено вплив асиметричного шийно-тонічного рефлексу, тобто голова дитини під час огляду повинна знаходитися у середньому положенні. У новонароджених центральний геміпарез часто виражений незначно і спочатку характеризується зниженням м’язового тонусу, сухожильних рефлексів, симптому Бабінського. Для дослідження симетричності рухів у нижніх кінцівках можна використовувати також рефлекс перехресного їх випрямлення, описаний Амиел-Тисен: при штриховому подразненні підошви однієї ноги, утримуваної лікарем в розігнутому положенні, інша нога спочатку згинається у всіх суглобах, потім розгинається з перехрещенням гомілок.

При акушерському парез верхньої кінцівки (парез Ерба-Дюшенна, Дежерин-Клюмпке, тотальний параліч) оцінка больового синдрому, виключення кісткових переломів, вивиху плечової кістки. Пальпують шию, ключицю, над — і підключичну області. Одноразово і дуже обережно досліджують симптом натягу нервових стовбурів: відведення паретичной ручки в бік з попереднім поворотом голови в протилежну сторону. Больова реакція свідчить на користь родового плечового плекситу. В даному випадку потрібна іммобілізація паретичной кінцівки в положенні приведення.

При паралічі діафрагми відзначається парадоксальне дихання із западінням епігастральній області на вдиху на стороні паралічу.

При синдромі пригнічення ЦНС визначення осередкової неврологічної симптоматики, парезів може бути ускладнене через адинамії, вираженої м’язової гіпотонії і гиперфлексии у новонародженого. У таких випадках велике значення має виявлення стійкої девіації очних яблук в одну сторону: очі наче дивляться в бік ураженої півкулі. Про полушарной локалізації ураження свідчить збереження окулоцефалического рефлексу. При судомах з девіацією очних яблук очі дивляться у бік, протилежному вогнищу ураження. Звертають увагу на асиметрію носогубних складок, відхилення кінчика мови в сторону. Виявляють асиметрію в положенні кінцівок у спокої і після їх вільного падіння з піднесеного положення (при цьому лікар піднімає й відпускає по черзі кінцівки дитини, стежачи за симетричністю їх положення після падіння). Важливо також оцінити симетричність реакції отдергивания кінцівок при їх больовому подразненні (захисний рефлекс).

Короткий опис статті: неврологія Оцінка окремих неврологічних симптомів у новонароджених Оцінка окремих неврологічних симптомів у новонароджених

Джерело: Оцінка окремих неврологічних симптомів у новонароджених — MedicHelp.Uk

Також ви можете прочитати