Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

26.07.2015

Особливості лікування актиномікозу

С. А. Бурова, доктор медичних наук.

Національна академія мікології. Центр глибоких мікозів, МКЛ №81

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 1. Актіномікоз щелепно-лицьової області. Стадія свищевания.

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 2. Актіномікоз молочної залози.

Актіномікоз, згідно різним джерелам та класифікаціями, називають також глибоким мікозом, псевдомикозом, актинобактериозом, променисто-грибковою хворобою та ін. Це захворювання відрізняється різноманітністю клінічних проявів, що пов’язано зі стадійністю розвитку специфічного процесу (інфільтрат, абсцедирування, фистулообразование, рубцювання) і з його численними локалізаціями (голова, шия, ЛОР-органи, грудна клітка, легкі, молочна залоза, пахвові і пахові зони, черевна стінка, печінка, кишечник, статеві органи, сліпа кишка, сідниці, кінцівки та ін малюнки 1, 2, 3, 4).

Судячи з деяких публікацій і лікарським висновкам, можна зазначити, що існують певні різночитання в розумінні етіопатогенезу актиномікозу і ролі актиноміцет у розвитку хронічних гнійних захворювань. А знання етіології захворювання, як відомо, особливо важливо при виборі етіотропного лікування.

Актиноміцети (микроаэрофильные, аеробні і анаеробні мікроорганізми) широко поширені в природі, вони мешкають в грунті, на рослинах, у воді, на каменях, у житлових і виробничих приміщеннях, а також постійно присутні в організмі людини. Важливим діагностичним ознакою актиномікозу є виявлення актиноміцет при культуральном дослідженні патологічного матеріалу і/або друз променистого гриба, що представляють собою променисті освіти — потовщені нитки міцелію з характерними «колбочками» на кінці (малюнок 5).

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 3. Торакальний актіномікоз. Ураження м’яких тканин пахвовій області, грудної стінки і легені.

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 4. Актіномікоз пахової і надлобковій областей із залученням клітковини малого тазу.

У 30-40-х роках XIX ст. актиноміцети (променисті гриби) вважали мікроорганізмами, що займають проміжне місце між грибами та бактеріями. Здатність актиноміцет утворювати повітряний міцелій, відсутність у них органів плодоношення, диференціювання, клітинної вегетації зближують їх з справжніми грибами. Однак за хімічним складом оболонок, протоплазми, будові ДНК, актиноміцети відповідають бактеріям. Остаточно доведено, що збудники актиномікозу — актиноміцети — є бактеріальними клітинами.

У більшості випадків (70-80%) актіномікоз розвивається під поєднаним впливом актиноміцет та інших бактерій, які виділяють ферменти (у тому числі гіалуронідазу), розплавляють сполучну тканину і сприяють поширенню актиномикотического процесу.

Вхідними воротами для актиноміцет та інших бактерій в організм (екзогенний шлях) є ушкодження шкіри, слизових оболонок, мікротравми, тріщини, лунки видалених зубів, вроджені свищева ходи (бранхиогенные, слинні, пупкові, ембріональні протоки в куприкової області) і т. д.

Важлива роль в патогенезі актиномікозу належить ендогенним: гематогенного, лімфогенного і контактним, шляхам проникнення мікроорганізмів.

Розвитку актиномікозу різних локалізацій, як правило, передують різного роду травми, забій, травматичне видалення зубів, особливо 8-го дистопированного зуба, перелом щелепи, хронічний парадонтоз, періапікальна гранульома, осколкові поранення, тривала їзда на мотоциклі, велосипеді, розрив промежини при пологах, внутрішньоматкові спіралі, геморой, тріщини заднього проходу, крижово-куприкова кісти, наявність хронічного запалення: апендицит, аднексит, парапроктит, гнійний гідраденіт, сикоз, вугрова хвороба, тонзиліт, остеомієліт та ін

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 5. Актиномикотическая друза (гістологічний препарат).

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 6. Оперативне видалення вогнища актиномікозу в крижово-куприкової області. Часткове ушивання рани.

Особливості лікування актиномікозу, Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.

Малюнок 7. Фістулографія: при введенні контрастної речовини в свищ на передній черевній стінці видно розгалужені свищева ходи.

В місці впровадження актиноміцет на I етапі хвороби поступово, без видимих клінічних симптомів і суб’єктивних скарг формується специфічна гранульома — актиномикома, що складається з лейкоцитів, гігантських клітин, інфільтративній тканини, мікроабсцеси, грануляцій, проліферативних елементів, сполучнотканинних перемичок і навколишнього капсули.

Актіномікоз являє собою хронічне гнійне неконтагиозное захворювання, що вражає людей працездатного віку і без адекватного лікування може тривати роками; захворювання має схильність до прогресування. Формування хронічного запалення і специфічних гранульом з подальшим абсцедуванням і освітою норицевих ходів при вісцеральних локалізаціях обтяжує стан хворого і призводить до порушення функцій уражених органів, розвитку анемії, інтоксикації і появи амілоїдозу.

Актіномікоз та інші бактеріальні інфекції черепно-лицевої і вісцеральної локалізації потребують комплексного лікування — призначення протизапальних, імуномодулюючих, загальнозміцнюючих засобів, застосування хірургічних і фізіотерапевтичних методів. Лікування важких форм вісцерального актиномікозу утруднене із-за пізнього надходження хворих у спеціалізовані відділення, тривалої інтоксикації і розвитку незворотних змін в органах і тканинах. Підбір антибіотиків ускладнюється антибиотикорезистентностью, необхідністю враховувати супутню актиномикозу мікрофлору, асоціації мікроорганізмів. Виникають труднощі і при проведенні радикальних хірургічних операцій, у зв’язку з ніж потрібно особливо ретельна підготовка до них пацієнтів, використання адекватних методик знеболювання і тактики хірургічного втручання.

Більше 40 років ми застосовуємо в клінічній практиці вітчизняний імуномодулятор — актинолизат, за винахід якого в 1950 р. наші вчені отримали Державну премію. Цей препарат — свіжоприготований, стабілізований фільтрат культуральної рідини самолизирующихся актиноміцетів і є природним для організму речовиною; відсутність токсичності перевірено на 1124 хворих. Актинолизат високо ефективний і толерантний, чим і обумовлені його переваги перед іншими імунними препаратами. Потужне імуномодулюючу дію, стимуляція фагоцитозу, вплив на зниження інтенсивності запалення перевірені in vitro, підтверджені в експериментах на тваринах і в клінічній практиці при лікуванні більш ніж 4 тис. пацієнтів з гнійними захворюваннями шкіри, підшкірної клітковини і внутрішніх органів.

Препарат показаний дорослим та дітям при самих важких хронічних гнійних інфекціях, наприклад актиномікозі, так і при більш легких гнійних ураженнях шкіри, підшкірної клітковини та слизових оболонок, а також при мікробній екземі, трофічних виразках, пролежнях, гидрадените, гнійно-ускладнених ранах, уретриті і вульвовагініті, парапроктиті та ін

Актинолизат призначають по 3 мл в/м двічі на тиждень: на курс доводиться 10-20-25 ін’єкцій; наступні курси проводять з інтервалом в один місяць, за показаннями.

Антибактеріальна терапія вимагає дотримання цілого ряду загальних правил, що включають цілеспрямована дія на збудник захворювання (актиноміцети і інші бактерії). Частота висіву аеробної мікрофлори з вогнища актиномікозу становить, за нашими даними, 85,7%. У складі мікробів переважають стафілококи (59,8%) та кишкова паличка (16,9%); при параректальної локалізації мають місце асоціації декількох мікроорганізмів. Ми виявили більш високу резистентність мікрофлори до антибіотиків при актиномікозі, ніж при гострих гнійно-септичних захворюваннях, що пояснюється тривалим попереднім застосуванням різних хіміопрепаратів у цих хворих. Стійкість до антибіотиків, у свою чергу, сприяє активації вторинної мікрофлори, в тому числі — неспороутворюючих анаеробних мікроорганізмів. За рахунок застосування актинолизата можна істотно підвищити ефективність лікування поширених гнійних захворювань і при цьому скоротити дози антибіотиків. Це особливо важливо у зв’язку з випадками резистентності до хіміопрепаратів і появою тяжких побічних реакцій на них. При виявленні грибково-бактеріальних асоціацій призначають антифунгальные препарати: дифлюкан, орунгал, ламізил, нізорал та ін. Поряд з актинолизатом, антибактеріальними та протигрибковими антибіотиками, показано вітамінотерапія, симптоматичні засоби, фізіотерапевтичне лікування ультразвуком та ін

В комплексі лікувальних заходів при актиномікозі значне місце займають оперативні втручання. Хірургічне лікування хворих на актиномікоз обличчя і шиї у стадії абсцедування полягає у розтині та дренуванні вогнищ. У літературі зустрічаються опис рідкісних хірургічних втручань, наприклад темпоропариентальной краніотомії і лобектомії з видаленням абсцесу у хворого актиномікоз мозку. При актиномікоз легенів і колонізації легеневих каверн актиноміцетами проводяться лобектомія, іноді — з резекцією ребер, розтин і дренування гнійних порожнин, каверн і вогнищ розпаду. У разі актиномікозу пахвових і пахових областей, що розвинувся на тлі хронічного гнійного гидраденита, вогнища ураження січуть, по можливості єдиним блоком, в межах мабуть здорових тканин. Залежно від об’єкта операції, глибини і площі операційного поля хірургічні втручання закінчують ушиванням рани наглухо, аутодермопластикой за Тиршу, або практикується відкрите ведення післяопераційної рани з накладанням пов’язок з антисептичними мазями, які очищають рану і посилюють регенерацію; застосовують також плівкоутворювальні аерозолі (малюнок 6).

Розвиток актиномікозу на тлі запалення эпителиально-куприкової кісти або урахуса, як правило, супроводжується поширенням процесу на сідниці, параректальну область, а іноді — і на тазову клітковину. При неможливості радикального видалення вогнища інфекції обмежуються частковим видаленням або кюретированием норицевих ходів; такі хворі потребують кількох поетапних операціях.

Лікування экстрасфинктерного параректального актиномікозу здійснюється лигатурным методом — товсту шовкову лігатуру після видалення вогнища проводять через стінку прямої кишки вище сфінктера і параректальный розріз. Лігатуру тонічно затягують і при наступних перев’язках поступово підтягують для прорізання сфінктера.

Труднощі лікування актиномікозу поперекової, сідничних і стегнових областей з ураженням заочеревинної клітковини обумовлені особливостями анатомічного розташування вогнищ, глибиною довгих звивистих норицевих ходів, схильністю хворих до розвитку інтоксикації, стійкої анемії та амілоїдозу. Після ретельної передопераційної підготовки вдаються до висіченню вогнищ актиномікозу, повного або часткового кюретированию норицевих ходів, розкриття і дренування глибоких вогнищ абсцедування.

При розвитку актиномикотического процесу в молочній залозі виробляють секторальне висічення вогнищ актиномікозу з попередніми прокрашиванием норицевих ходів.

Хворих на актиномікоз передньої черевної стінки оперують після ревізії свищів і виявлення їх можливого зв’язку з сальником і прилеглій кишкою (малюнок 7).

В післяопераційному періоді протизапальну та імуномодулюючу терапію актинолизатом продовжують, за показаннями проводять гемотрансфузії і фізіопроцедури, щодня роблять перев’язки. У випадках загоєння післяопераційної рани первинним натягом шви знімають на сьомий-восьмий день. На рани, які ведуть відкритим способом, в перші дні накладають пов’язки з йодоформною емульсією, розчином діоксидину 1%, йодопироновой маззю 1% для активації грануляцій. З метою санації рани застосовують антисептики широкого спектру дії. Для очищення ран від гнійно-некротичного виділень використовують водорозчинні мазі: левосин, левомеколь, диоксиколь, а також ируксол, пантенол, винизоль, плівка — і піноутворюючі аерозолі. Для прискорення регенеративного процесу та епітелізації накладають пов’язки з метилурациловой маззю, солкосерилом, вініліном, обліпиховою олією і т. д.

Щоб своєчасно діагностувати та лікувати актіномікоз, що відрізняється різноманіттям локалізацій і клінічних проявів, необхідно знати етіологію і закономірності його патогенетичного розвитку, сприятливі фактори, мікроскопічні та культуральні характеристики збудників, схеми лікування актинолизатом і хіміопрепаратами, методики хірургічної тактики.

Стаття опублікована в журналі Лікуючий Лікар

Короткий опис статті: гістологія препарати

Джерело: Особливості лікування актиномікозу — Статті за спеціальністю Інфекційні хвороби на порталі Medlinks.uk

Також ви можете прочитати