Методичні рекомендації щодо сучасного лікування розсіяного склерозу

26.09.2015

Н.А. Малкова, к. м. н. керівник обласного Центру з лікування хворих на розсіяний склероз, Новосибірськ

I. Введення

Розсіяний склероз (РС) – хронічне захворювання нервової системи, що розвивається переважно в осіб у віці від 18 до 45 років. Поширеність РС зростає в багатьох країнах світу, що пов’язано не тільки з подовженням життя хворих, але і з істинним збільшенням захворюваності.

Хворі на РС спочатку втрачають працездатність, а на більш пізніх стадіях і здатність до самообслуговування. Це зумовлює велику соціальну значущість цього захворювання. Економічні витрати на надання медичної та соціальної допомоги хворим на РС дуже великі. Вже через 10 років перебігу РС до 50% хворих мають труднощі у виконанні професійних обов’язків, через 15 років – більше 50% мають труднощі у самостійному пересуванні, а при тривалості РС понад 20 років – проблеми в самообслуговуванні.

Етіологія РС поки невідома. Найбільш обгрунтованою вважається мультифакториальная теорія, що передбачає необхідність впливу зовнішнього фактора, ймовірно інфекційного, на осіб з генетичною схильністю. Згідно сучасним уявленням, в основі патогенетичного процесу при РС лежать локальні запальні і аутоімунні реакції, що розвиваються в білій речовині мозку. Характерним є руйнування оболонки нервових волокон – мієліну. При цьому уражаються різні відділи ЦНС: найчастіше біла речовина навколо шлуночків мозку, в мозочку, стовбурі та шийному відділі спинного мозку. Найбільш часто це призводить до розвитку порушень рухів, координації, чутливості, зору, тазових функцій і різних нейропсихологічних порушень, що є основою скороминущої, а потім і постійної непрацездатності.

Протягом РС дуже індивідуально – немає двох хворих з однаковими клінічними проявами патологічного процесу. У 85-90% випадків РС на початкових стадіях є хвилеподібний (ремиттирующее) перебіг, коли періоди погіршення змінюються поліпшенням стану, тобто повними або частковими ремісіями. Тривалість ремісій може варіювати від декількох місяців до десятків років. В подальшому у більшості хворих протягом стає неухильно прогресуючим (вторинно-прогредієнтним). У 10-15% хворих є спочатку первинно-прогредієнтний перебіг РС. Швидкість наростання неврологічного дефіциту дуже варіабельна. Виділяють типове протягом РС, коли через 15-20 років хворі мають значну ступінь інвалідизації. У 5-10% хворих на РС відзначається доброякісне (м’яке) перебіг, при якому хвороба, що триває 10 років і більше, не дає стійкої вираженою інвалідизації. З іншого боку, у 0,1-0,5% хворих протягом носить злоякісний характер з швидким розвитком виражених порушень іноді до смертельного результату.

Велике значення має правильна і своєчасна діагностика РС. Діагноз заснований в першу чергу на клінічних критеріях. Основним критерієм клінічно «достовірного» РС є дисемінація «в місці і в часі», тобто виявлення ознак не менше двох окремо розташованих вогнищ в ЦНС, виникнення яких розділено за часом періодом не менше ніж на місяць. Дуже важливо, що завжди діагноз РС повинен ставитися в останню чергу, при виключенні інших причин подібного многоочагового ураження мозку. У багатьох хворих вже на ранніх стадіях захворювання при магнітно-резонансної томографії (МРТ) мозку виявляються множинні вогнища, що підтверджують дисемінацію «на місці». Це можуть бути осередки підвищеної інтенсивності на Т2-зважених зображеннях та чорні дірки» на Т1-зважених зображеннях.

II. Лікування

Труднощі в розумінні етіології РС роблять неможливою профілактику та етіотропне лікування. Тому на перший план виходить патогенетична і симптоматична терапія. Одним з найбільш перспективних методів лікування РС є імунокоригуюча терапія. В цій галузі в останні роки досягнутий суттєвий прогрес, що дозволяє сьогодні вперше говорити про можливість часткового контролю активності имінопатологічного процесу при РС.

Хвилеподібний перебіг захворювання, різноманітність клінічних форм і варіантів перебігу ускладнюють об’єктивну оцінку результатів лікування. Перед призначенням певного, часто дорогого, методу лікування, невролог повинен бути абсолютно упевнений, що даний препарат, дана доза і дана тривалість лікування оптимальна для цього хворого саме на цій стадії захворювання.

Розчарування, яке приносить невірне використання тих чи інших методів терапії, може суттєво вплинути на психологічний стан хворого, його віра в можливість лікування даного захворювання і неправильно орієнтувати його в бік методів лікування, далеких від наукової та доказової медицини. Численні повідомлення в медичній і популярної літератури про ефективність того чи іншого нового методу терапії РС повинні оцінюватися і рекомендуватися до впровадження тільки з урахуванням того, як було організовано клінічне випробування, як объективизировались клінічні зміни. Результати мультицентрових випробувань подвійним сліпим методом є основним джерелом достовірних відомостей про ефективність того або іншого методу лікування.

Патогенетична терапія

Серед усього комплексу засобів патогенетичного лікування РС можна виділити три групи препаратів.

Перша – препарати, що сприяють більш швидкому виходу з загострення при реміттуючому і ремиттирующе-прогредиентном перебігу РС. У цю групу відносяться кортикостероїди (метилпреднізолон, солюмедрол, дексаметазон, препарати АКТГ), певною мірою плазмаферез, циклоспорин А, а також ангіопротектори та антиагреганти.

Друга група – препарати, що зменшують частоту загострень. Тут лідерами є препарати бета-інтерферону. Засобами другого вибору є глатірамер ацетат (копаксон), великі дози імуноглобулінів внутрішньовенно, імуносупресори і цитостатики (циклофосфамід, циклоспорин А, мітоксантрон, азатіоприн та ін).

Третя група – препарати, що уповільнюють прогресування незворотного неврологічного дефіциту, в тому числі при вторинному прогресуванні.

Всі препарати бета-інтерферону і глатірамер ацетат (копаксон) впливають на швидкість накопичення необоротних неврологічних порушень при реміттуючому перебігу РС. Отримані дані про уповільнення швидкості наростання неврологічного дефіциту при вторинно-прогредиентном перебігу РС застосуванням бета-інтерферону 1b і мітоксантрону (самостійно або в поєднанні з повторними пульс-дозами кортикостероїдів).

Лікування загострень

На ранніх стадіях РС ремітуючого неврологічні порушення, пов’язані з загостренням хвороби, можуть практично повністю регресувати без спеціального лікування.

Тривалість більш важких загострень і вираженість залишкових неврологічних порушень залежать від своєчасності проведення курсу лікування кортикостероїдами, які залишаються основним методом лікування загострень РС.

Концентрація гормону в організмі при загостренні РС повинна досягати досить високого рівня, тому найбільшого поширення набули схеми з введенням препарату у пульс-дозах. Найбільш часто використовується внутрішньовенне введення метилпреднізолону (метипреда, урбазона) по 500-1000 мг на 400-500 мл фізіологічного розчину від 3 до 7 інфузій щодня в ранкові години. Може бути використаний солюмедрол (натрієвий сукцинат метилпреднізолону). Схема його застосування аналогічна схемі для метипреда. Депомедрол застосовується лише внутрішньом’язово і в лікуванні РС використовується рідко, з-за широкого спектра побічних дій. У деяких випадках, особливо при важких загостреннях і високої їх частоті, що використовується короткий курс дексаметазону внутрішньовенно (рідше внутрішньом’язово). Часто застосовується хвилеподібна схема (з нарощуванням і подальшим зниженням дози) або поступове зниження після ударної пульс-дози (64 або 32 мг), при щоденному введенні, зменшуючи дозу в 2 рази кожні два дні.

Курси кортикостероїдів не чинять впливу на подальший перебіг РС. Встановлено, що короткі курси дають такий же ефект, як і тривалі (до 3-4 тижнів). Однак в останньому випадку істотно зростає вираженість побічних реакцій.

Досить часто для лікування загострень використовують синтетичний аналог АКТГ – синактеном-депо (по 1,0 мл на день внутрішньом’язово щоденно протягом 3 днів, потім по 1,0 мл на день внутрішньом’язово через 2 дні на 3-тю – 7 разів).

Побічні ефекти пульс-доз метилпреднізолону, як правило, не великі і добре купіруються (периферичні набряки, глюкозурія, нейропсихические порушення, дискомфорт у ділянці шлунка, інфекційні захворювання шкіри та сечостатевої системи, епі-припадки, коливання артеріального тиску).

Обов’язковим є супровід курсу кортикостероїдів препаратами калію. У багатьох випадках призначаються профілактичні невеликі дози сечогінних.

Необхідно відзначити, що курси пульс-терапії кортикостероїдами бажано проводити в стаціонарі під наглядом лікарів, щоб вчасно надати необхідну допомогу при дуже рідкісних, але досить небезпечних ускладнень. Найбільш раціонально використовувати не більше трьох курсів кортикостероїдів в рік.

У деяких випадках для лікування важких повторних загострень РС, резистентних до терапії кортикостероїдами, використовують циклоспорин А (сандіммун). Цей препарат може бути рекомендований як для зниження активності загострення, так і для попередження подальших важких загострень.

Проводять тримісячний курс циклоспорину А в дозі: 3 мг на кг маси тіла протягом перших двох тижнів, потім по 5 мг на кг маси тіла до 3-х місяців. Основні побічні ефекти пов’язані з його потенційною нефротоксичностью, тому необхідний щотижневий контроль сечовини і креатиніну в сироватці крові. Можливі підвищення артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади, зміни ваги, гіпертрихоз.

Ефективність інших методів лікування загострень менш переконлива, і їх використання найчастіше рекомендується в комплексі з гормональною терапією.

У патогенезі загострень РС істотне значення мають неспецифічні реакції, характерні для будь якого запального процесу. Біологічна доцільність призначення ангіопротекторів, антиагрегантів, антиоксидантів та інгібіторів протеолізу при загостренні РС очевидна. Ці препарати застосовуються за загальноприйнятими терапевтичними схемами (курантил, трентал, глутамінова кислота, вітамін С, вітамін Е, тиоктацид, берлітіон, ноотропи, кавінтон, контрикал та ін).

У комплексному лікуванні загострень нерідко успішно використовуються ферментні препарати (вобензим).

Можливо проведення плазмаферезу при загостренні РС або прогресуванні. Схема: один раз в тиждень з обміном плазми, що становить 5% від ваги тіла, 4-10 сеансів на курс. Більш ефективно – поєднання плазмаферезу з кортикостероїдами або цитостатиками.

Менш переконлива ефективність обмінного переливання плазми.

Можливо внутрішньовенне крапельне введення гемодезу (по 200-400 мл на день, 3-5 днів) під час загострення РС.

Попередження загострень

Після багатьох років інтенсивних досліджень вдалося виявити ряд імуномодулюючих препаратів, здатних реально знижувати частоту загострень при реміттуючому і ремиттирующе-прогредиентном перебігу РС. Результати мультицентрових клінічних випробувань, проведених подвійним сліпим методом показали, що ці препарати знижують частоту загострень РС у середньому на 30% і різною мірою сповільнюють швидкість прогресування незворотних порушень, що призводять до інвалідності. Як правило, позитивні клінічні дані підтверджуються даними МРТ у вигляді достовірного зниження кількості активних вогнищ і зменшення загального об’єму вогнищевого ураження головного мозку. До таких засобів відносяться в першу чергу препарати бета-інтерферону, глатірамер ацетат, а також препарати, що містять великі дози імуноглобуліну для внутрішньовенного введення.

Проведення терапії РС препаратами, що попереджають розвиток загострення, не виключає розвиток экзацербаций, які треба вчасно лікувати кортикостероїдами, і збереження поступового наростання інвалідизації. Знижується тільки частота загострень і вираженість залишкових симптомів (потребують симптоматичної терапії). Це повинні добре розуміти лікарі, хворі та їх родичі. Однією з основних проблем є оптимальний підбір хворих РС для цього виду лікування.

Препарати бета-інтерферону (бета-ІФН) виявляють імуномодулюючий та протизапальний ефект. У Росії на сьогодні зареєстровані до застосування Бетаферон (бета-ІФН-1b), ребіф і авонекс ( бета-ІФН-1a).

Бетаферон («Шерінг») призначається в дозі 8 млн міжнародних одиниць (ММО або 250 мг) підшкірно через день тривало (не менше 12 місяців). Побічні реакції при введенні бетаферона укладаються локальні реакції у місці введення, загальних грипоподібних станах (озноб, лихоманка, суглобові, м’язові болі), депресія.

Ребіф («Сероно») вводиться підшкірно по 44 мкг (або 22 мкг) через день тривало роками (не менше 12 місяців).

Авонекс («Біоген») вводиться підшкірно по 30 мкг 1 раз на тиждень тривало.

Побічні ефекти у препаратів бета-ІФН-1a ті ж, що і у бета-ІФН-1b, але розвиваються рідше.

Крім препаратів бета-інтерферону, є інші засоби, що знижують частоту загострень. Насамперед, це глатірамер ацетат (копаксон), вироблений фірмою «Тева» (Ізраїль). Застосовується в дозі 20 мг підшкірно щодня довгостроково (не менше 12 місяців). З побічних ефектів відзначаються помірні місцеві реакції, грипоподібні стани, загальне нездужання, нудота, болі в епігастральній ділянці, іноді – панічні збудження.

Позитивні клінічні результати отримані при застосуванні високих доз імуноглобуліну внутрішньовенно (ВВИГ). Ефективність і безпека лікування ВВИГ залежить, насамперед, від якості застосовуваного препарату. Ліками, що характеризується надійної очищенням і високим вмістом неушкодженого імуноглобуліну, є сандоглобин («Новартіс»). Існує і вітчизняні препарати ВВИГ. Застосовуються різні схеми. Наприклад, сандоглобин по 2 г на кг маси тіла 3 дні, потім 1 раз в місяць по 0,2 г на кг маси тіла протягом трьох років, в поєднання з невеликою дозою азатіоприну (по 3 мг на кг маси тіла на добу 2 роки, потім по 2 мг на кг маси тіла на добу протягом року).

Самостійно азатіоприн має слабкий вплив на частоту загострень при РС, що поєднується з виразними побічними ефектами.

Обговорюється застосування альфа-інтерферону і його препаратів (реаферон, віферон) як протизапальних, урежающих загострення коштів. Однак на сьогодні чітких даних про їх ефективність при РС немає.

Лікування вторинно-прогредиентного РС

В лікуванні вдруге-прогредиентного РС можна виділити три основні тенденції: 1) хворі з збереженням загострень і активними осередками, накопичують контраст на МРТ, можуть отримувати бета-ІФН або метотрексат; 2) хворі з поступово неухильним прогресуванням можуть отримувати метотрексат або мітоксантрон; 3) хворі зі злоякісним швидкопрогресуючим перебігом можуть отримувати циклофосфамід, циклоспорин А, азатіоприн, метотрексат або мітоксантрон у поєднанні з великими дозами кортикостероїдів.

Ефективність відносно вторинного прогресування доведена тільки при використанні бета-ІФН-1b (бетаферона) за наведеними раніше схемами.

Із застосовуваних при РС цитостатиків, найбільш вивчені ефекти азатіоприну і циклофосфаміду. Постійний тривалий прийом азатіоприну не робить істотного впливу на швидкість прогресування, але супроводжується численними побічними ефектами. Циклофосфамід чинить більш виражений вплив на прогресування хвороби, але є і більш токсичним. Для зменшення вираженості побічних ефектів знижують добову дозу препарату до 100-200 мг на добу або проводять короткі курси пульс-доз циклофосфаміду (2 рази в рік) в поєднанні з кортикостероїдами. При вкрай злоякісному прогресуючому перебігу РС він є засобом вибору.

Одним з найбільш перспективних видів терапії вторинного прогресування РС є застосування метотрексату (7,5 мг всередину), особливо при комбінації його з курсами метилпреднізолону.

останнім часом досить широко застосовується мітоксантрон (новантрон, 20 мг в місяць) в поєднанні з метилпреднізолоном (1000 мг у місяць), як метод показав істотне уповільнення наростання інвалідизації і утворення вогнищ на МРТ, хоча і супроводжується частими побічними ефектами.

Уповільнення прогресування отримано при використанні кладрибина при вторинній прогредієнтності РС.

На стадії клінічних випробувань знаходиться метод пересадки аутологічних стовбурових клітин кісткового мозку на тлі активної імуносупресивної терапії. Враховуючи загрозу виражених побічних ефектів, а також ризик летального результату (до 8%), цей підхід воліють при злоякісному перебігу захворювання.

Основна проблема методів патогенетичної терапії, що впливають на частоту загострень та швидкість прогресування, це їх висока вартість. Безпосередньо з нею пов’язані питання, кому, коли, як довго і в якій дозі призначати ці препарати. Основними протипоказаннями для всіх препаратів є вагітність і висока тяжкість захворювання.

Симптоматичне лікування

Основне значення в лікуванні залишкової неврологічної симптоматики при всіх типах перебігу РС має симптоматична терапія та медико-соціальна реабілітація. В даний час медико-соціальна реабілітація включає не тільки методи відновлення рухових і чутливих функцій, працездатності, нормалізації психічного стану, але і заходи щодо найбільш повного повернення хворого до нормальної соціальної активності, збереження його незалежності, реального поліпшення якості життя.

Адекватно підібрана симптоматична терапія дозволяє не тільки поліпшити клінічний стан і якість життя хворих, але і попередити розвиток ускладнень РС, особливо при вторинно — прогредиентном перебігу хвороби (інфекційні захворювання, порушення периферичного кровообігу і вегетативних функцій, утворення контрактур і пролежнів тощо).

У залежності від області застосування можна виділити терапію, спрямовану на корекцію 1) рухові і координаторні порушень; 2) нейропсихологічних порушень; 3) порушень функції тазових органів; 4) болю та інших поліморфних розладів чутливості; 5) рухових і чутливих пароксизмальних симптомів.

1. Лікування спастичності

Підвищення м’язового тонусу поєднується з парезами, клонусами, флексорными і экстензорными спазмами. Вираженість тазових порушень у чому залежить від стану м’язового тонусу. Різке зниження м’язового тонусу може призводити до посилення слабкості, в той же час активні заняття лікувальною фізкультурою можуть сприяти наростанню спастичності. Посилення спастики може виникати при ходьбі, на тлі затримки випорожнень, сечі, інфекції сечовивідних шляхів, неправильної посадки в інвалідному кріслі, болю різного генезу, артрозу.

При лікуванні спастичності необхідно уточнити конкретні завдання: 1) зменшення хворобливих спазмів; 2) поліпшення рухливості у суглобах, що покращує пересування; 3) поліпшення положення тіла при сидінні; 4) допомога у лікуванні вторинних змін в суглобах, артрозів, збільшення можливостей фізіотерапії і ЛФК; 5) попередження розвитку контрактур; 6) полегшення догляду за тяжко хворим.

Зниження м’язового тонусу може бути досягнуто немедикаментозними методами (аплікації льоду або охолоджених пластинок, спеціальні вправи по «витягування» або «розтягування» уражених кінцівок за 2-4 хвилини, біологічний зворотний зв’язок, гіпербарична оксигенація).

Спрямоване медикаментозне лікування спастики повинно бути строго індивідуально, постійно контролюватися лікарем, самим хворим.

Мідокалм – міорелаксант центральної дії, зниження м’язового тонусу іноді супроводжується судинорозширювальною дією, зниженням АТ. Початкова доза в 150 мг на добу може за необхідності збільшуватися кроком по 150 мг два дні до досягнення оптимальної індивідуальної дози (не більше 1500 мг на добу).

Сирдалуд – початкова доза може бути від 2 до 4 мг, найбільш використовуваний крок збільшення дози при підборі — 2 мг. Не рекомендується доза вище 36 мг/добу, так як можуть з’являтися запаморочення, сухість у роті.

Баклофен – щоденну дозу краще розділяти на 3-4 прийоми. Початкова доза препарату – 5 мг на день під час їжі, крок при збільшенні дози 2,5-5 мг в три дні. Оптимальна доза становить 20-60 мг на день. При високих дозах відзначається гіпотонія, сонливість, дратівливість, дезорієнтація.

Сирдалуд і баклофен мають однаково сильний міорелаксуючу дію (більш виражене, ніж у мидокалма). Сирдалуд дещо рідше викликає посилення слабкості. Баклофен залишається препаратом першого вибору при хворобливих тонічних спазмах.

При визначенні оптимальної дози для даного хворого, після 7-14 днів можливе зниження дози до субоптимальної, яка є підтримуючої протягом тривалого часу. Різка відміна будь-якого препарату може викликати значне підвищення тонусу. Допустима комбінація декількох засобів, що дозволяє ефективно знижувати тонус на менших дозах кожного з препаратів.

2. Лікування слабкості паретичных м’язів

Найбільш часто використовують метаболічні препарати у поєднанні з реабілітаційними заходами.

Серед метаболічних засобів – ноотропи, амінокислотні препарати, карнітин.

Курси церебролізину (по 5,0 внутрішньовенно 10 мл фізіологічного розчину один раз на день 5-7 днів), ноотропил, пірацетаму чи энцефабола (по 1 табл. 3 рази в день), курси церебрила, глутамінової кислоти, метіоніну та інших препаратів. Курс лікування вітамінами групи В (особливо В12 ) сприяє відновленню проведення нервового імпульсу.

Для зменшення ступеня парезу рекомендується вітчизняний препарат аплегин (карнітину гідрохлорид). Курс лікування – по 10,0 мл внутрішньовенно крапельно на 400 мл фізіологічного розчину один раз на день протягом 5 днів.

Велике значення має підбір комплексу лікувальної фізкультури, що істотно покращує силу паретичных м’язів у хворих на РС.

3. Лікування синдрому хронічної втоми (СХВ)

Хронічна втома при РС визначається як суб’єктивне зниження фізичної або розумової активності, погіршує працездатність та якість життя хворих і зберігається протягом половини днів тривалістю більше 6 тижнів.

На початкових стадіях РС повторні прохолодні ванни та душ можуть зменшити відчуття втоми.

Позитивний вплив на СХВ зазначено у амантадину (симметрела) в дозі 100 мг 2 рази на день (побічні ефекти: порушення сну, абдомінальний біль, головний біль, запаморочення).

Семакс, володіючи нейропротективным і нейростимуляционным ефектом, теж може бути призначений у дозі 0,3 мг 3рази на день эндоназально протягом одного місяця. Бажані повторні курси.

У деяких випадках, при переважанні психічного компонента у формуванні СХВ на тлі депресії допомагають антидепресанти, індивідуальна та групова психотерапія. Планування режиму дня з обов’язковими періодами розслаблення може істотно зменшити вираженість СХВ.

Оптимізація фізичного і психічного оточення на роботі і вдома дозволяє істотно коригувати наявні порушення без медикаментів.

4. Нейропсихологические порушення та їх лікування при РС

Відзначається велика різноманітність клінічних проявів психічних порушень при РС: астенічний синдром, істеричні та истероформные реакції, обсессивные порушення (загострення премормидных чорт, як правило, помисливість, схильність до формування нав’язливих думок та страхів), а серед афективних порушень найчастіше – депресивний синдром та ейфорія.

У хворих на РС вірогідно підвищена частота депресивних реакцій у порівнянні з іншими хронічними неврологічними захворюваннями. Депресія негативним чином відбивається на всіх нейропсихологічних функціях.

Крім групової та індивідуальної психотерапії для лікування депресій при РС використовують різні групи антидепресантів: флуокситины (прозак та ін), стимулятори зворотного захоплення серотоніну (коаксіл та ін), трициклічні антидепресанти (амітриптилін та ін), тетрациклічні анитдеперссанты (леривон та ін). Необхідно враховувати можливі побічні ефекти (зниження потенції, затримка сечі, посилення загальної слабкості).

При неглибоких депресіях ефективні невеликі дози нейролептика эсульперида (эглонила) по 50 мг 1-3 рази в день або комбінації транквілізатора альпрозолама (ксанакса) з флуокситинами (прозак). Для нормалізації настрою та лікування пароксизмальних станів при РС препаратом першого вибору є карбомазепин.

У деяких випадках при РС можуть спостерігатися гострі психотичні стани з поліморфною продуктивною симптоматикою, галюцинаціями та делірієм. У цих випадках необхідний диференціальних діагноз з шизофренією і призначення антипсихотичних і нейролептичних засобів (галоперидол 0,5-10 мг на добу, азалептин, лепонекс 25-600 мг на добу та ін).

5. Лікування атаксії і тремору

Корекція цих порушень є однією з найбільш важких завдань симптоматичної терапії РС.

Велике значення мають немедикаментозні методи: кінезіологіческая компенсація, стабилометрия із застосуванням спеціальних платформ, застосування обтяжують браслетів і вправ по відновленню координації та розробка нового рухового стереотипу.

Медикаментозні можливості зменшення тремору і дискоординації дуже обмежений: курси вітаміну В6 (1% розчин по 1 мл внутрішньом’язово через день № 15), бета-адреноблокатори (анаприлін до 120-160 мг на добу) в поєднанні з антидепресантами (невеликими індивідуальними дозами амітриптиліну, починаючи з 40 мг на добу).

Для купірування вираженого тремору, що досягає ступеня гіперкінезу, можна використовувати карбомазепин (з поступовим збільшенням дози до 0,1 до 1,2 г на добу, в середньому 0,6 г).

При тривалому використанні препарату рекомендується поступове зниження дози або перерви в прийомі на 2-4 тижні.

При виражених гіперкінезах зрідка використовують норакин по 0,01 мг в день, циклодол або наком у невеликих дозах. Є дані про успішне лікування тремору ізоніазидом в дозі від 800 до 1600 мг, поступово нарощуючи її з 300-400 мг.

Обнадіює застосування при треморі онданстерона або зофрана (від 2 до 8 мл внутрішньовенно або по 4 мг всередину). У деяких хворих поліпшення настає на фоні застосування семакс і гліцину.

6. Лікування порушень функцій тазових

Рекомендується певна послідовність дій при порушенні сечовипускання у хворих: 1) антибактеріальне лікування урологічних інфекцій під контролем аналізів і посівів сечі; 2) корекція нейропсихологічних порушень, особливо депресії; 3) проведення уродинамического дослідження (включаючи дослідження об’єму залишкової сечі), УЗД сечового міхура, рідше – контрастної урографії; 4) на підставі даних клініко-інструментального обстеження визначається тип порушень – неутримання сечі (гіперрефлексія детрузора), затримка (гіпорефлексія детрузора), комбіновані порушення (диссинергия сфінктерів і детрузора); 5) нормалізація питного режиму і сну, модифікація режиму дня та дієтичних звичок (виключення кофеїну та алкоголю), проведення психотерапевтичних заходів, застосування методів магнето — і електростимуляції сечового міхура, тренування м’язів тазового дна, корекція спастичного підвищення тонусу. Тільки потім бажано починати медикаментозну терапію.

При слабкості або неможливість затримати сечу використовують такі препарати: 1) антихолінергічні – оксибутинін (дріптан, дитропан), пробантин (пропантелин бромід), метантелин бромід, толтеродин (детрузитол), хлорид троспиума; 2) спазмолітики (флавоксат, ніфедипін); 3) a-адреноміметики — іміпрамін (тофранил, апоимипрамин, меліпрамін); 4) синтетичний аналог антидіуретичного гормону – дисмопрессин (адіуретін, десмоспрей).

При слабкості або неможливості сечовипускання застосовують наступні засоби: 1) холиномиметики (бетанехол, дистигмин-бромід, неостигмін); 2) блокатори a-симпатичної активності (празолин, феноксибензамін, резерпін, гуанитидин сульфат); 3) міорелаксанти (баклофен, сирдалуд).

Особливу групу порушень функції тазових органів складають розлади статевої функції. Найбільш частим проявом є зниження потенції у чоловіків, пов’язане з пошкодженням спинного мозку. Тим не менш у більшості хворих порушення в цій сфері пов’язані в першу чергу з емоційним компонентом, тому психотерапевтичні заходи можуть надати швидкий і стійкий позитивний ефект. Серед інших методів можна зазначити препарат віагра (від 25 мг до 100 мг), а також різні вазоактивні мазі. Рідше використовуються интракорпоральные ін’єкції або свічки з папаверином, простагландином Е та іншими вазодилататорами. Категорично не рекомендується застосування при РС різних протезів, які можуть підсилити порушення сечовипускання.

III .Висновок

Сучасний комплексний підхід до лікування РС, включає своєчасне адекватне купірування загострень, призначення препаратів упрежающих загострення і уповільнюють прогресування хвороби, поступове проведення симптоматичної терапії, заснованої на мультидисциплінарному підході і включає психофізичну реабілітацію.

Проведення нейрореабілітаційної заходів неможливо без встановлення адекватного контакту з хворим, навчання принципам «життя з РС», без купірування проявів депресій та інших нейропсихологічних порушень, що істотно ускладнюють адаптацію хворого до незворотних симптомів, а також без формування корисної «соціальної мережі» навколо хворого, чому можуть сприяти товариства хворих та спеціальні методи соціально-психологічної підтримки.

Проблема лікування РС ще дуже далека від вирішення, але досягнення останніх років в патогенетичної і симптоматичної терапії дозволяють впевнено виключити РС зі списку «некурабельних» неврологічних захворювань.

Короткий опис статті: лікування розсіяного склерозу Сучасний комплексний підхід до лікування РС, включає своєчасне адекватне купірування загострень, призначення препаратів упрежающих загострення і уповільнюють прогресування хвороби, поступове проведення симптоматичної терапії, заснованої на мультидисциплінарному підході і включає психофізичну реабілітацію Розсіяний склероз (РС)

Джерело: Методичні рекомендації щодо сучасного лікування розсіяного склерозу

Також ви можете прочитати