Медикаментозне лікування туберкульозу легень, препарати

02.07.2015

Медикаментозне лікування туберкульозу легень, препарати

Щоб лікування було успішним, треба призначати декілька препаратів. Перше, з чим зіткнулися в 1946 р. почавши лікувати туберкульоз стрептоміцином, — це рецидиви з-за розвитку лікарської стійкості у збудника. Після того як стали застосовувати по кілька препаратів, особливо в комбінації ізоніазид з рифампіцином, ризик лікарської стійкості істотно знизився. Незважаючи на те, що основна частина швидко розмножуються мікобактерій гине досить швидко після початку лікування, воно повинно бути тривалим і безперервним, так як залишаються ще персистирующие, повільно розмножуються або перебувають у латентному стані мікобактерій, для знищення яких необхідно час.

Кілька великих клінічних випробувань, проведених за підтримки Міністерства охорони здоров’я і соціальних служб США і Британської Ради з медичних досліджень показали, що лікування туберкульозу легенів можна продовжувати 6 міс, якщо перші 2 міс застосовувати комбінацію з трьох препаратів і ще 4 міс — лише ізоніазид і рифампіцин. На першому етапі препарати треба призначати щоденно, в подальшому — можна двічі в тиждень. У зазначених випробуваннях лікування було досягнуто більш ніж в 95% випадків, а безрецидивної період тривав не менше року. За результатами випробувань була затверджена стандартна схема лікування: протягом 2 міс — ізоніазид, рифампіцин і піразинамід щоденно, протягом наступних 4 міс — ізоніазид і рифампіцин щоденно або 2-3 рази на тиждень.

При непереносимості піразинаміду призначають ізоніазид в поєднанні з рифампіцином протягом 9 міс; при непереносимості ізоніазиду або рифампіцину, або при стійкості збудника до будь-якого з цих препаратів додатково призначають ще два, зазвичай етамбутол і стрептоміцин, і лікування продовжують протягом 12-18 міс. Ці ж схеми можна використовувати при позалегеневому туберкульозі. Вважається, що лікування ВІЛ-інфікованих повинно тривати не менше 9 міс, хоча не виключено, що буде достатньо звичайного курсу.

На вибір препаратів впливає чутливість збудника. У 1997 р. в США 7,8% штамів Mycobacterium tuberculosis були стійкі до ізоніазиду, 1,4% штамів — і до ізоніазиду, так і до рифампіцину. Значно вище були ці показники у Каліфорнії, у Флориді, Нью-Джерсі і в місті Нью-Йорку; в 35 штатах частка стійких до ізоніазиду штамів становила не менше 4%. У районах, де поширеність стійких до ізоніазиду штамів перевищує 4% або не відома, на першому етапі додатково призначають четвертий препарат — етамбутол або стрептоміцин. Після оцінки чутливості збудника коректують схему: якщо чутливість збережена, повертаються до звичайної схеми; якщо збудник стійкий до ізоніазиду або рифампіцину, курс лікування продовжують до 18 міс.

Повторне лікування відсутність ефекту і лікування полірезистентного туберкульозу не входять в компетенцію лікаря загальної практики. Стійкість Mycobacterium tuberculosis до ізоніазиду, так і до рифампіцину ускладнює лікування: доводиться призначати менш ефективні і більш токсичні препарати і збільшувати тривалість курсу.

Щоб домогтися бажаного ефекту й уникнути небажаних явищ, необхідно спостерігати за хворим в процесі лікування. Він повинен з’являтися до лікаря не рідше одного разу в місяць для оцінки проявів захворювання та ускладнень лікування.

При туберкульозі легень проводять дослідження мокротиння: спочатку щомісяця протягом 3 міс або до отримання негативного результату, потім по закінченні лікування і ще через 3-6 міс. Рентгенографія грудної клітки бажана, але не обов’язкова. Набагато більш важливі показники успіху у лікуванні — стан хворого та дані бактеріологічного дослідження. Рентгенологічна картина, безумовно, повинна покращитися в процесі лікування, але настільки виражені зміни, як, наприклад, закриття каверн, зовсім не обов’язкові. Перед початком лікування рекомендується провести загальний аналіз крові, визначити рівень АМК, активність печінкових ферментів, рівень сечової кислоти (перед призначенням піразинаміду), а також досліджувати зір (перед призначенням етамбутолу). Оскільки всі три основних препарату гепатотоксичны, треба щомісяця визначати активність печінкових ферментів. При помірному підвищенні цих показників можна продовжувати лікування, так як у подальшому вони часто нормалізуються, але необхідно ретельно спостерігати за хворим.

Головна причина неефективності лікування — недотримання приписів лікаря. Корисно поговорити з хворим, пояснити йому природу захворювання і необхідність продовжувати лікування довгий час після того, як стан покращився.

Інший дієвий метод — система контрольованої амбулаторної терапії: найбільш сумлінну з членів сім’ї або людина, що доглядає за хворим, видає йому таблетки перед кожним прийомом і стежить за тим, щоб хворий прийняв їх. Метод найбільш зручний, коли препарати приймають 3 рази в тиждень, і підійде кожному хворому, від якого можна очікувати несерйозного відношення до лікування. До таких, мабуть, можна віднести наркоманів та хворих на алкоголізм. Соціально-економічне становище або рівень освіти не дозволяють припустити, наскільки сумлінно хворий буде ставитися до лікування. Враховуючи небезпеку відродження туберкульозу, там, де приписи лікаря дотримуються менше 90% хворих (тобто скрізь), рекомендується проводити лікування під безпосереднім наглядом.

Примусове лікування застосовують рідко. Все, що спрощує лікування (наприклад, уражень прийому препаратів до двох або трьох разів на тиждень), сприяє виконанню призначень. При використанні комбінованих препаратів (рифампіцин/ізоніазид або рифампіцин/ізоніазид/піразинамід) хворому волею-неволею доводиться приймати все, що йому призначено. Дуже часто для профілактики такого рідкісного побічної дії ізоніазиду, як нейропатія, додатково призначають піридоксин. У цьому випадку хворий може почати приймати тільки вітамін; отже, призначення піридоксину може принести не користь, а шкоду. Найкраща тактика — не ускладнювати лікування.

Непереносимість або побічну дію лікарських засобів набагато рідше перешкоджає лікуванню. Гепатит навіть при одночасному призначенні ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду спостерігається не більше ніж в 4% випадків (у людей із захворюваннями печінки — частіше). Піразинамід, як правило, викликає гіперурикемію, але подагричний артрит розвивається нечасто. Ризик невриту зорового нерва при лікуванні этамбутолом можна знизити, якщо після закінчення 6 тижнів лікування зменшити дозу препарату з 25 до 15 мг/кг/добу.

Проф. Д. Нобель

«Медикаментозне лікування туберкульозу легень, препарати» — стаття з розділу » Пульмонологія

Короткий опис статті: лікування туберкульозу Медикаментозне лікування туберкульозу легень, препарати Медикаментозне лікування туберкульозу легень, препарати

Джерело: Медикаментозне лікування туберкульозу легень, препарати

Також ви можете прочитати