• Лікування раку

    Лікування раку щитовидної залози, світові підходи і російські

    25.08.2015

    Принципи лікування раку щитовидної залози —

    особливості загальносвітового підходу і російські традиції

    Злоякісні пухлини (карциноми, вони ж раки) щитовидної залози не є частими пухлинами (вони зустрічаються не більше ніж в 1% випадків виявлення злоякісних процесів у людини). Однак серед пухлин ендокринної системи карциноми щитовидної залози є домінуючими. Переважна більшість злоякісних пухлин щитовидної залози розвивається у вигляді вузлів. Відомо, що приблизно 5% вузлів щитовидної залози несуть в собі злоякісний процес. Якщо згадати, що вузли щитовидної залози, за останніми даними, зустрічаються приблизно у 20-50% населення нашої планети, стане зрозуміло, наскільки поширеним захворюванням є карцинома щитовидної залози. Тільки в одній країні, Сполучених Штатах Америки, в рік виявляється близько 30 000 нових випадків раку щитовидної залози. Як і будь-яка злоякісна пухлина, рак щитовидної залози є небезпечним для життя захворюванням і потенційно може призводити до загибелі хворого.

    Разом з тим, значна кількість випадків раку щитовидної залози залишається нерозпізнаним і клінічно ніяк не проявляється. Існують відомості, що до 60 років до 30% людей має мікроскопічні вогнища раку в тканини щитовидної залози, які можуть бути виявлені тільки при особливо ретельному дослідженні. Ці осередки не видно навіть при ультразвуковому дослідженні і, мабуть, не представляють небезпеки для пацієнта.

    Серед усіх випадків раку щитовидної залози домінуюче положення займає папілярна карцинома, яка зустрічається приблизно в 80% випадків. На другому місці по частоті знаходиться фолікулярна карцинома (близько 15% випадків). Обидва цих виду пухлин складають групу високодиференційованих раків щитовидної залози. З відмінною особливістю є дуже повільний ріст і хороший прогноз при своєчасному виявленні і правильно проведеному лікуванні. Саме той факт, що раки щитовидної залози найчастіше представлені пухлинами з низькою агресивністю, пояснює хороші результати лікування пацієнтів навіть у випадках з невірно спланованим лікуванням або пізнім виявленням пухлини.

    Злоякісні пухлини щитовидної залози належать до тієї групи онкологічних захворювань, які можуть бути повністю вилікувані і які ні в якому разі не повинні розглядатися як своєрідний «вирок» пацієнту. Ще в … відомий американський хірург сказав, що «якщо Вам судилося захворіти на рак, нехай це буде рак щитовидної залози». Своєрідне висловлення, звичайно, проте не позбавлене сенсу.

    Перш ніж переходити до характеристики окремих типів пухлин, мені б хотілося торкнутися загальних принципів діагностики та лікування злоякісних новоутворень, розуміння яких необхідно для грамотного планування лікування.

    Перший принцип, про який ми вже неодноразово говорили — це особливе місце тонкоголкової аспіраційної біопсії. проводиться під ультразвуковим контролем, у списку діагностичних процедур у пацієнтів з вузлами щитовидної залози. Тонкоголкова біопсія є основою діагностики. Всі вузли щитовидної залози діаметром 1 см або більше повинні пунктироваться для виключення злоякісного процесу. Пункції повинні піддаватися і вузли меншого розміру при наявності у них ультразвукових ознак, що дозволяють запідозрити злоякісний процес. Без проведення тонкоголкової біопсії подальше грамотне планування лікування пацієнта неможливо, оскільки тільки раннє виявлення раку дозволяє успішно з ним боротися.

    Другий принцип — це важливість повного видалення щитовидної залози при лікуванні переважної більшості її злоякісних пухлин. Якщо у главі про лікування доброякісних вузлів ми постійно говорили про необхідність обмеження показань до оперативного лікування, то у випадку з лікуванням раку щитовидної залози ситуація є прямо протилежною. Виявлення при біопсії раку щитовидної залози неминуче тягне за собою оперативне лікування, причому найчастіше в обсязі повного видалення залози. Широко поширена в Росії тактика збереження частини залози при операції є «особливим шляхом» нашої країни, та у світі практично ніким не підтримується.

    Третій принцип — це необхідність у переважній більшості випадків застосування комбінованого лікування. включає в себе операцію з подальшою терапією радіоактивним йодом. Лікування найбільш часто зустрічаються видів раку щитовидної залози — папілярного та фолікулярного — частіше усього, за сучасними правилами, має включати в себе радіойодтерапією, метою якої є повне знищення пухлинної тканини і залишків нормальної тканини щитовидної залози в організмі пацієнта. Комбіноване лікування дозволяє значно зменшити ймовірність рецидиву пухлини або поширення злоякісного процесу по організму, а також полегшує спостереження пацієнта після терапії.

    Четвертий, і останній, принцип — це обов’язкове ретельне спостереження пацієнтів. пройшли лікування з приводу будь-якого виду раку щитовидної залози протягом тривалого часу. Розроблені до теперішнього моменту методи обстеження дозволяють чітко оцінювати результати лікування і вчасно приймати рішення про необхідність додаткових заходів, якщо в них виникає потреба.

    Мені б хотілося, щоб кожен читач цієї книги зрозумів, що рак щитовидної залози — це серйозне захворювання, яке, тим не менш, при існуючому зараз рівні медичних знань може бути вилікувано у абсолютно переважної кількості пацієнтів. І формула лікування цієї патології досить проста:

    рання діагностика

    оперативне лікування

    додаткові методи лікування

    ретельний контроль лікування

    успіх

    Здавалося б, нічого надприродно складного в цих міркування і принципах немає. Однак, що склалася в нашій країні ситуація з лікуванням злоякісних пухлин щитовидної залози іноді дивує своєю нелогічністю і великою кількістю тактичних помилок.

    По-перше, дуже часто доводиться стикатися з пізньою діагностикою пухлин. Скільки пацієнтів приходить на консультацію, маючи п’ять-десять бланків з висновками УЗД, де чорним по білому написано: «Вузол щитовидної залози розміром N сантиметрів», але не маючи на руках результатів тонкоголкової біопсії, оскільки вона не проводилася! Пацієнти роками спостерігаються у лікарів проводиться маса додаткових тестів, а відповіді на основне питання — рак або не рак? — немає. На щастя, найчастіше у пацієнтів біопсія виявляє доброякісний процес, однак не всім щастить, адже статистика невблаганна — 5% вузлів є злоякісними. Відомо також, що поширеність злоякісного процесу при його виявленні є одним з основних факторів, що обумовлюють імовірність успішного лікування пацієнта. І як прикро часом усвідомлювати, що дорогоцінний час втрачено і що діагноз, для постановки якої були всі можливості, не був встановлений вчасно…

    Друге, що відрізняє вітчизняну ситуацію з лікуванням раку щитовидної залози — це високий відсоток операцій, що закінчується залишенням більш або менш значущих ділянок щитовидної залози. Нерідко після операції на місці залишається не тільки частка, яка не містить вузла, але й частини частки, в якій розташовувалася пухлина. Такий підхід називається органозберігаючим, оскільки він супроводжується збереженням після операції частині органу — щитовидної залози. Причин, за якими вітчизняні хірурги у багатьох випадках намагаються не видаляти всю тканину щитовидної залози, кілька.

    Перша причина — це бажання зберегти частину органу, що виробляє найважливіші для організму гормони. Завдання збереження частини щитовидної залози була дуже актуальною 20-30 років тому, коли не існувало якісних штучних препаратів гормонів щитовидної залози і лікування пацієнтів після повного видалення щитовидної залози становила серйозну проблему. З тих пір багато чого змінилося — зараз функція щитовидної залози може бути задоволена за допомогою синтетичних гормонів, точно копіюють структуру гормонів, що виробляються залозою людини. Тож і необхідність у залишення тканини щитовидної залози при операції відпала. До того ж, за сучасними правилами, пацієнти навіть у разі, якщо частина залози при операції була залишена, повинні отримувати гормональну терапію. Вже доведено, що це зменшує ймовірність рецидиву захворювання. Якщо гормони щитовидної залози все одно будуть призначені пацієнту, то сенс в залишенні тканини залози втрачається остаточно.

    Друга причина, по якій хірурги прагнуть залишити тканина залози — це бажання зменшити ймовірність виникнення післяопераційних ускладнень. Разом з тим, за даними європейських досліджень відомо, що частота ускладнень після повного видалення щитовидної залози не перевищує показників після часткових операцій. Звичайно, умовою для подібних статистичних викладок є проведення операції в спеціалізованому центрі ендокринної хірургії. І ось з цим-то — зі спеціалізованим лікуванням — в нашій країні і існують найбільші проблеми.

    Лікуванням раку щитовидної залози у нас займаються хірурги практично будь-якої спеціальності. Наслідком такого підходу є висока частота ускладнень в тих випадках, коли ускладнення виникати не повинні, а також велика кількість дивних операцій, не пояснюваних в рамках сучасних уявлень про лікування обговорюваного виду пухлин. Дуже часто пацієнти, які отримали лікування в неспеціалізованих хірургічних відділеннях, змушені проходити повторне оперативне лікування в центрах ендокринної хірургії. Повторні операції неминуче несуть в собі значну технічну складність для хірурга і супроводжуються підвищеним ризиком ускладнень. Повне видалення всієї щитовидної залози в спеціалізованому центрі безпечніше, ніж часткова операція в клініці, не має достатнього досвіду в сфері ендокринної хірургії. Більш того, як оперуючий хірург, я можу зазначити, що повне видалення залози є технічно більш простою операцією, ніж операція з залишенням частини залози.

    Відомо, що повне видалення щитовидної залози призводить до значно більш надійного усунення злоякісного процесу у пацієнта і до меншої ймовірності рецидиву пухлини в майбутньому. Повне видалення щитовидної залози полегшує також і післяопераційне спостереження пацієнта, а також в ряді випадків дозволяє використовувати такий важливий додатковий метод лікування, лікування радіоактивним йодом.

    Продовжуючи розмову про відмінності вітчизняного підходу до лікування злоякісних пухлин щитовидної залози від загальносвітових принципів, слід відзначити і третю нашу особливість — широке застосування в комбінованому лікуванні пухлин дистанційної променевої терапії і різко обмежене використання терапії радіоактивним йодом.

    Справа в тому, що методів променевої терапії пухлин існує кілька. Найбільш поширеною є дистанційна променева терапія, що проводиться з допомогою зовнішнього джерела опромінення, який наводиться на певну ділянку тіла пацієнта і впливає на нього своїм випромінюванням. При цьому випромінювання впливає не тільки на той орган, в якому потрібно знищити злоякісні клітини, але і на всі інші тканини в зоні лікування (шкіру, м’язи, судини, нерви та інші). Терапія радіоактивним йодом проводиться зовсім по-іншому — пацієнт приймає всередину розчин радіоактивного ізотопу йоду, який накопичується тільки в залишках тканини щитовидної залози і ракових клітинах, надаючи дозований вплив в точно визначених місцях.

    Якщо порівнювати між собою ефективність описаних променевих методів для лікування найбільш поширених видів раку щитовидної залози — папілярного та фолікулярного — то ефект радіойодтерапії перевищує (при однаковій дозі впливу, звичайно) ефект дистанційної променевої терапії приблизно у 50 разів. При цьому слід враховувати, що терапія радіоактивним йодом одночасно надає приблизно в 50 разів менший променевої ефект на тканини, що оточують щитовидну залозу, а значить — знижує ймовірність ускладнень.

    Рідкісне використання терапії радіоактивним йодом в нашій країні обумовлено двома основними проблемами: низьким рівнем знань хірургів про можливості цього методу і малою кількістю медичних центрів, що проводять лікування ізотопами йоду. Між тим, досвід нашого центру показує, що при бажанні хірурга навіть в нашій країні завжди вдається знайти заклад, який проведе пацієнту потрібне лікування. Крім російських центрів радіойодтерапії, існує ряд центрів в Білорусі, Україні, які приймають пацієнтів з нашої країни. Не слід забувати і про можливості європейських клінік, хоча розцінки на лікування в них, звичайно, значно перевищують можливості середнього росіянина.

    Що стосується дистанційної променевої терапії, широко застосовуваної хірургічними та онкологічними установами в нашій країні, то Європейським угодою (2006 року) вона рекомендована до використання лише у випадках наявності неудалимых пухлин щитовидної залози, не накопичують радіоактивний йод. У всіх інших випадках методом вибору повинна бути терапія радіоактивним йодом.

    Залишається тільки сподіватися, що майбутнє змінить існуючу ситуацію з діагностикою і лікуванням злоякісних пухлин в нашій країні.

    Короткий опис статті: лікування раку Сучасні дані про діагностиці та лікуванні раку щитовидної залози Діагностика раку щитовидної залози, операції при раку щитовидної залози, папілярна карцинома, фолікулярна карцинома, медуллярна карцинома, анапластіческая карцинома

    Джерело: Лікування раку щитовидної залози — світові підходи та російські традиції

    Також ви можете прочитати