Лікар-невролог, Велике місто

18.09.2015

Лікарі великого міста. Невролог

Лікар-невролог, Велике місто

Вік: 35 років.

Освіта: закінчив Московський державний медико-стоматологічний університет, ординатуру та аспірантуру на кафедрі нервових хвороб МДМСУ.

Робота: завідувач відділення функціональної діагностики та нейрофізіологічних досліджень Міської клінічної лікарні №11, невролог-консультант Ендокринологічного наукового центру.

Регалії та звання: лікар вищої категорії, кандидат медичних наук.

Про марних дослідженнях

До нас у відділення надсилають на обстеження пацієнтів зі всього Північно-Східного округу. І в масі випадків ніяких показань для такого напрямку немає. Але не прийняти людину ми не можемо. Наприклад, до нас дуже люблять надсилати гінекологи з окружних поліклінік на електроенцефалограму. Я підозрюю, що таким чином вони шукають аденому гіпофіза (доброякісну пухлину ендокринної залози, що знаходиться в головному мозку. — БГ) або якісь порушення його функцій. Але ЕЕГ насправді має сенс використовувати тільки у двох випадках: при епілепсії і смерті мозку. (Звичайно, ми не говоримо про високу науці і рідкісних захворюваннях.) Пухлина мозку потрібно шукати за допомогою МРТ.

Мені здається, у мене виходить просвіщати колег і пацієнтів. Від старих методів досліджень ми поступово відмовляємося. Наприклад, є метод ехоенцефалоскопія (Ехо-ЕС), при якому за допомогою ультразвуку досліджуються серединні структури мозку. По зсуву цих структур і за пульсації можна припустити наявність гематоми або внутрішньочерепної гіпертензії (підвищений внутрішньочерепний тиск. — БГ). Ми відмовилися від цього методу: він не дуже інформативний. І якщо у відповідності з ним у людини немає патології, пацієнт не робить МРТ, яка реально показує, що відбувається в порожнині черепа. (Та й лікар не виписує.) А проблема, наприклад, пухлина, цілком може бути — просто Ехо-ЕС її не показала.

Інше «чудовий» метод — РЕГ (реоенцефалографія). З його допомогою вимірюється опір тканин голови, але він, по суті, нічого не показує. Однак РЕГ — улюблений багатьма поліклінічними лікарями метод, тому що там дуже красиві висновку: «утруднення венозного відтоку», «вазоспазм». І замість того, щоб лікувати у людини реальну хворобу, починають боротися з порушенням венозного відтоку. Притому що взимку і влітку в одного пацієнта можуть бути різні результати. Якщо шкіра на лобі замерзла, це одне. Якщо людині жарко, це інше. Зрозуміло, що немає ідеально точних досліджень, але є дослідження з більш або менш гарною чутливістю і специфічністю. Якщо чутливість — 50%, то простіше підкинути монетку.

Всі ці методи використовуються з 1970-х років. Але існують досі тільки тому, що їх призначають. А потім лікують всі ці вигадані захворювання ліки з недоведеною ефективністю.

Про атеросклерозі та інсультах

Дуплексне сканування — це, по суті, УЗД судин. Таке дослідження потрібно для того, щоб подивитися прохідність крові в судинах мозку і в судинах, що живлять мозок. Це буває потрібно, коли є підозра на їх поразку. Але у нас люблять призначати ці дослідження всім підряд: пацієнтам з головними болями, нападами паніки — у випадках, коли дуплексне сканування точно нічого істотного для постановки діагнозу не покаже. І в результаті зараз у нас до кінця року на дослідження судин записано по 20 осіб на день. Насправді дуплексне сканування в основному необхідно при атеросклерозі (ущільнення і потовщення артеріальних стінок. — БГ). Воно є одним з найважливіших етапів при профілактиці інсульту. На ньому виглядає наявність стенозів (звужень. — БГ) в сонних артеріях. Якщо стеноз вище певною мірою, якщо є інші небезпечні обставини (пацієнт переніс транзиторну ішемічну атаку або інсульт), тоді людину треба оперувати: або ставити стент (розширювач. — БГ), або вирізати цю бляшку.

Лікар-невролог, Велике місто

Якщо чітко діагностована хвороба несприйнятлива до лікування, завжди треба подумати: чи немає у пацієнта вторинної вигоди не видужувати

Про самовільно пройдених дослідженнях

Нерідко люди хочуть «просто перевіритися» на УЗД, МРТ або будь-якому іншому апараті. Ось вони роблять якесь дослідження, там знаходять те, що є варіантом норми, але в деяких випадках може бути патологією. Людина починає переживати, шукати хвороба, якої у нього немає. І в результаті зараз маса людей ходить по лікарях після таких самовільно проведених досліджень. Порядок все ж повинен бути зворотний. Обстеження без показань, виявлених лікарем, це прямий шлях до тривожної депресії, наприклад. Тобто непотрібні обстеження бувають не те що марні, а іноді й шкідливі.

Про лікування, яке не працює

Нерідко, якщо при підвищеному тиску людині відразу не допомогло виписане засіб, він опускає руки і каже: «Доктор поганий». Деякі пацієнти спочатку думають, що лікар — це чарівник, який моментально повинен визначити, яка диво-таблетка потрібна хворому, щоб його відразу і назавжди вилікувати. Але насправді, якщо лікування не допомогло, треба прийти на контроль і, можливо, змінити терапію. Однак найбільша проблема у тому, що у пацієнтів чомусь немає мотивації, без якої взагалі нічого неможливо зробити. Деякі п’ють таблетки «для галочки». Їх запитуєш: «Ви тиск контролюєте?» — «Так, кожен день приймаю ліки». — «А підвищений буває?» — «Ага, 180 через день». Якщо чітко діагностована хвороба рефрактерний (несприйнятлива. — БГ) до лікування, завжди треба подумати: чи немає у пацієнта якоїсь вигоди не видужувати? Наприклад, жінки середнього віку таким чином утримують чоловіків. В ідеалі такий хворий повинен піти до психотерапевта, але на ділі цього не трапляється. Тут, звичайно, треба особливо зупинитися на тому, що це актуально, коли ти впевнений в діагнозі. На мій погляд, в медицині діагностика — це 2/3 або навіть 3/4 успіху. Звичайно, в «Докторі Хаусі» багато фантастики, але там дуже добре показаний ефективний процес прийняття рішення лікарями — сам діагностичний пошук, диференціальний діагноз.

Коли я закінчив інститут і став практикувати, виявилося, що багато чого мене вчили, не працює. Що я став робити? Почав в інтернеті читати англомовні наукові статті, шукати інформацію в базі PubMed Національного інституту здоров’я США. Став брати участь в роботі медичних форумів, обговорюючи з колегами незрозумілі мені випадки. Буває, кажуть, що безглуздо працювати в державній медицині і знати правильні методи роботи. Всі ці історії про те, що зверху спускають рознарядки, як лікувати, безглузді. Як кажуть, хто хоче — шукає спосіб, хто не хоче — шукає привід. Я знаю багато людей, які працюють в державних лікарнях і прекрасно лікують за сучасним західним гайдлайнам (посібникам. — БГ). Все це покривається ОМС, але, звичайно, експерт страхової компанії може причепитися, сказати, що призначене лікування не відповідає прийнятим в Росії медико-економічним стандартам. Однак оскаржити рішення експерта страхової компанії теж можна, що не раз вдавалося. Це просто питання волі людей, які відповідають за взаємодію лікарні зі страховими компанія.

Лікар-невролог, Велике місто

Вегетативно-судинної дистонії навіть немає в міжнародній класифікації хвороб, але у нас це, схоже, мало кого хвилює

Про діагноз, якого немає

Вегетативно-судинна дистонія (ВСД) — це діагностична смітник, на неї багато списують. У нас існує традиція: коли не знають, що з пацієнтом, дитині до 3 років ставлять діагноз «перинатальна енцефалопатія», з 3 до 40 років — «ВСД», а після 40 років — «дисциркуляриторная енцефалопатія». Я так розумію, що ці поняття з’явилися у нас в 1960-х роках і передавалися без критичного осмислення «у спадок», що характерно для нашої традиції шкіл. При «вегетативно-судинної дистонії» різко змінюється тонус судин, з’являється тахікардія, пітливість — всі ці прояви управляються вегетативної нервової системи (ВНС). Але вони не первинні! ВНС може реагувати на психоемоційні явища: якщо у людини прихована депресія, висока тривожність — все це, ймовірно, виявиться. В усьому світі прийшли до того, що симптоми нашій «вегетативно-судинної дистонії» вторинні, вони є наслідком чогось. Тільки в рідкісних випадках ураження ВНС первинно, це генетично обумовлене захворювання, яке проявляється зовсім по-іншому: сухістю шкіри, виснаженням і пр. загалом, вегетативно-судинної дистонії навіть немає в міжнародній класифікації хвороб, але у нас це, схоже, мало кого хвилює.

Коли йти до невролога

Звичайно, є ряд симптомів, з якими обов’язково потрібно звертатися до невролога, але не завжди вони виглядають грізно. Наприклад, в одного з пацієнтів, який прийшов до нас на обстеження, жодного разу не було інсульту і взагалі людина ходив самостійно, навіть, здається, працював. А в нього тим часом ми знайшли непрохідність через атеросклерозу трьох з чотирьох артерій, що постачають мозок.

Зовсім точно до невролога потрібно йти, коли є якісь виснажливі головні болі, які виникли вперше і постійно прогресують. Якщо з’явилася слабкість в одній з кінцівок. Це може вказувати на інсульт або ураження периферичної нервової системи.

Слабкість в якихось окремих групах м’язів — теж привід звернутися до невролога. Коли ж є загальна слабкість, звичайно, краще йти спочатку до терапевта. Загальною слабкістю можуть проявлятися різні захворювання всього організму, патології ендокринної системи.

Оніміння в стопах, з яким нерідко звертаються до неврологів, — це ознака діабету. У мене було кілька випадків, коли пацієнти скаржилися на оніміння, печіння стоп, і у них знаходили вже декомпенсований (нелікована, з високим рівнем цукру. — БГ) діабет.

При двоїнні в очах можна самому зрозуміти, до кого йти — невролога або офтальмолога. У разі, коли закриваєш одне око і двоїння зникає, потрібно до невролога. Це значить, що очі «розійшлися». Якщо ж двоїння зберігається тоді, коли дивишся одним оком, то проблема в ньому самому, і треба звертатися до офтальмолога.

Іноді до невролога можна спокійно записатись на прийом і чекати пару тижнів, але бувають випадки, в яких терпіти не можна. І тут потрібно не переплутати. По-перше, до термінових причин звернень відносяться всі втрати свідомості за типом відключки — просто як світло вимкнули, а не поступове помутніння свідомості. Це може бути симптомом епілепсії. Якщо розвинулась слабкість в руці або нозі, це може бути і пухлина, і інсульт, і розсіяний склероз.

Про види болю в спині

Біль у спині — найчастіша причина, по якій люди звертаються до невролога. Буває неускладнена біль м’язового спазму. Зазвичай вона проходить протягом тижня — досить попити будь-яких знеболюючих, до лікаря можна не ходити. До невролога точно треба йти, коли біль віддає в ногу, яка слабшає, коли порушується чутливість або якщо, окрім болю, є ще якісь симптоми (наприклад, температура), якщо біль виснажлива, вночі не дає спати. Це може бути компресійний перелом, інфекція, метастаз. Особливо має насторожити, якщо пацієнт старше 50 років і біль у нього виникла раптово; якщо пацієнт приймав кортикостероїди або робив часті внутрішньовенні ін’єкції.

Зазвичай біль буває в нижній частині спини. Якщо ж вона в грудному відділі хребта (особливо у молодих людей) і супроводжується кашлем, обов’язково потрібно зробити рентген грудної клітки, тому що так може протікати тромбоемболія (гостра закупорка судини тромбом. — БГ) легеневої артерії — потенційно смертельне захворювання. І в принципі будь-яка вперше виникла біль в грудному відділі хребта — привід звернутися до лікаря. Якщо є біль в шиї і вона нікуди не віддає, то зазвичай у ній немає нічого страшного. А ось доповнення у вигляді запаморочення або інших серйозних симптомів вимагають походу до невролога.

Лікар-невролог, Велике місто

Не всі епілептичні припадки — падіння з піною з рота. Наприклад, людина може почати знімати одяг посеред вулиці

Про відсутність логіки

Буває, людина приходить з болем в спині, а у нього артроз (дистрофічні зміни хряща. — БГ) тазостегнових суглобів. Але замість цього у пацієнта можуть нескінченно лікувати хребет, хоча насправді потрібно зробити рентген або МРТ кульшових суглобів.

Біль у плечі і руці лікарі дуже люблять пов’язувати з шийним остеохондрозом. А найбільш часто ураження м’яких тканин плечового суглоба, яка не видно на рентгені. Це може бути, наприклад, із-за невеликої травми: жінка легко одягнулася і пішла за покупками, різко підняла сумку з продуктами — захворіло плече, з’явилися обмеження руху в плечі. Їй призначають рентген шийного відділу хребта, після якого ставиться діагноз «остеохондроз». У нас остеохондрозом називають зміни на рентгені. Але вони є у всіх людей віком 25-30 років. Знаєте, це схоже на відомий логічний приклад: «Всі люди їли огірки. Всі люди помруть. Значить, огірки — смертельна їжа».

Про дивні прояви епілепсії

Не всі епілептичні припадки — падіння з піною з рота. Це може бути просто насильницьке рух однією рукою, яке триває хвилину. Напади можуть протікати у вигляді складних послідовностей дій, які, буває, сприймаються оточуючими як хуліганство. Наприклад, людина може почати знімати одяг посеред вулиці. Тобто напади бувають не тільки генералізованими, що зачіпають весь організм, але і парціальними — можуть виглядати як панічні атаки, напади запаморочення. У таких випадках діагностувати епілепсію досить складно.

Епілепсія може бути не самостійним захворюванням, а симптомом пухлини мозку, артеріовенозної мальформації, бути наслідком інсульту. Взагалі, якщо щось дратує кору головного мозку, це може викликати епілептичний напад.

Як правильно боротися з ДЦП

ДЦП — це параліч із-за пошкоджень мозку. Немає ліків, які відновлюють мозок. Інша справа, що мозок дуже пластичний і у дітей досить добре перебудовується: неушкоджені клітини беруть на себе функції інших. Є ліки, які уповільнюють процес розвитку захворювань, пов’язаних з пошкодженням мозку, — деменції, хвороби Альцгеймера та ін. тобто можна уповільнити, але відновити — немає. У нашій країні дітям з ДЦП часто призначають так звані ноотропні препарати, що теоретично має відновлювати роботу мозку, але в реальності, на жаль, марно. Насправді таким дітям потрібна реабілітація, необхідно розвивати руки, ноги з допомогою гімнастики, наприклад.

Про смерть мозку

На базі кафедри нервових хвороб МДМСУ і нашої лікарні існує група лікарів неврологів-нейрофізіологів. Ми займаємося нейрофізіологією коми та смерті мозку, їздимо в реанімації, де є пацієнти в глибокій комі (в основному, з черепно-мозковими травмами, інсульти). Ми робимо ЕЕГ, викликані потенціали мозку, досліджуємо мозковий кровотік, проводимо весь комплекс обстежень. Ми обов’язково слідкуємо, щоб хворому не вводилися препарати, що пригнічують нервову систему, щоб у пацієнта не було гіпотермії (щоб він був не холодний), тобто виключаємо фактори, які можуть «зображати» смерть мозку. І якщо ознак життя немає, повідомляємо про це реаниматологам, які й ставлять діагноз «смерть мозку». Це стан, при якому у пацієнта мозок повністю зруйнований і не функціонує, але решта органів живуть за рахунок підтримки ззовні. У легені повітря подає спеціальний респіратор (ШВЛ), артеріальний тиск і серцебиття підтримуються ліками.

Коли встановлюється такий діагноз, лікарі діють у відповідності з жорсткими протоколами, які практично ідентичні західним. Є величезна медична статистика: не було жодного випадку, щоб хто-небудь прийшов до тями після того, як смерть мозку була чітко зафіксована. Тим більше вся процедура займає як мінімум 6 годин, за цей час проходить кілька різних тестів, які показують, що мозок остаточно і безповоротно помер. Це не одноразовий огляд, а тривале спостереження, щоб нічого не упустити. Випадків констатації смерті мозку у світі налічуються десятки тисяч. Жодного опублікованого факту, коли людина хоч раз при правильному проведенні всіх маніпуляцій ожив, прийшов у свідомість або сам почав дихати. Таких пацієнтів нерідко спостерігають до кінця, не відключаючи апарати (максимальний зафіксований термін трохи більше місяця). Таке спостереження до речі, вимагає жахливих витрат на лікування: вводять не тільки препарати, що підтримують артеріальний тиск, але і штучні гормони, тому що організм не виробляє, після відмови нирок переводять на діаліз. Якщо у людини констатована смерть мозку, але родичі не хочуть відключати пацієнта від апарату, тоді він лежить, і через кілька днів, максимум тижнів у нього зупиняється серце — настає біологічна смерть. Але все ж, на мій погляд, якщо зафіксована смерть мозку, реанімацію треба припиняти, так як лікувати вже померлої людини зовсім не етично.

Зараз медицина досягла такого рівня, що абсолютно будь-який орган, крім мозку, можна замінити штучним. І заміни відбуваються вже на практиці. А що залишається? Що тоді вважати людиною? Зараз весь світ приходить до концепції, що смерть взагалі — це смерть мозку, тому що тільки його не можна замінити.

Короткий опис статті: лікар невролог Лікар Михайло Синкин   про вегетосудинної дистонії, болі в спині, дивних проявів епілепсії і про те, коли потрібно йти до невролога медицина, невролог, лікарі, люди великого міста

Джерело: Лікар-невролог — Велике місто

Також ви можете прочитати