Гистопатология печінки . Судово-медична гістологія

24.08.2015

Судово-медична гістологія

Блог судово-медичних гистологов Північно-Західного Федерального округу

Гистопатология печінки

ГИСТОПАТОЛОГИЯ ПЕЧІНКИ

1. У багатьох патоморфологічних висновках говориться, що основна архітектоніка печінки (основні анатомічні структури) не порушена, а потім наводиться список наявних пошкоджень. Що таке основна архітектоніка?

До основних анатомічних структур (морфофункциональным одиниць печінки) відносяться три обов’язкові складові: портальні (комірні) тракти, тяжі гепатоцитів, а також синусоїди і центральні вени. Портальні тракти включають междоль-ковие жовчні протоки, дрібні печінкові артерії, дрібні гілки ворітної вени і фіброзну строму з незначною кількістю мононуклеарних клітин. Часточки формуються з одношарових тяжів (балок) гепатоцитів. Шар гепатоцитів, безпосередньо прилягає до портальному тракті, називається замикає платівкою. Клітини печінки поділяються синусоидами, выстланными ендотеліальними клітинами і клітинами Купфера; останні виконують функцію макрофагів. Центральні вени, звані також термінальними печінковими венулами, збирають кров, що протікає через печінкові часточки, і несуть її в більш великі печінкові вени.

2. Можливо неоднакове ураження частин однієї часточки?

Так. При різних захворюваннях переважно уражаються різні частини печінкової часточки. Наприклад, центральна частина часточки гірше забезпечується киснем, тому при гіпоксичних станах (печінкова недостатність) виникає центролобулярный некроз гепатоцитів.

3. Що розуміється під порушенням архітектоніки печінкової?

Зазвичай порушення архітектоніки печінкової відбувається за рахунок фіброзу і одночасного освіти регенеративних вузлів в печінкової тканини, що порушує взаємозв’язок між центральними венами, портальними трактами і тяжами гепатоцитів.

4. Як охарактеризувати ступінь фіброзних змін печінкової тканини?

Патологоанатом зазвичай виявляє: (1) поширеність фіброзу, (2) кількість колагенових волокон, (3) наявність (або відсутність) сполучнотканинних «містків» між різними анатомічними структурами, наприклад портальними трактами і центральними венами (мостоподібний фіброз), а також (4) порушення (якщо таке присутнє) архітектоніки печінки (т. е. наявність циротичних змін з формуванням регенеративних вузлів).

5. Які критерії дозволяють говорити про наявність цирозу печінки?

Про цирозі печінки свідчать три критерії:

  1. Фіброз.
  2. Дифузні рубцеві зміни печінкової тканини.
  3. Вузлова трансформація архітектоніки печінки.

Вогнищеві рубцеві зміни тканини печінки (навіть значні і супроводжуються утворенням регенеративних вузлів) не можна назвати цирозом, оскільки цей процес не є дифузним.

6. Завжди пункційна біопсія печінки тонкою голкою підтверджує діагноз цирозу?

Ні. Мікронодулярний цироз (вузли 3 мм) розвивається у пацієнтів з вірусним гепатитом та іншими захворюваннями печінки; регенеративні вузли при цьому розподіляються нерівномірно. Тому іноді навіть у пацієнтів з цирозом печінки при біопсії виявляються незначні фіброзні зміни і нормальні печінкові часточки. Відмітна особливість пункційної біопсії полягає в тому, що більш м’які печінкова тканина легше втягується в голку, ніж фіброзна, в результаті чого в біоптаті рубцева тканина може бути представлена в недостатній кількості.

7. Які типи пошкоджень клітин печінки можуть бути представлені в біоптаті, і які можливі їх причини?

Специфічну етіологію пошкодження печінки часто дуже важко визначити. Цей факт свідчить про те, що, хоча ураження печінки спостерігаються при багатьох захворюваннях, типів ушкодження печінкових клітин і жовчних проток відносно мало, а значить, при різних захворюваннях печінки можуть виявлятися однакові гістологічні типи ушкоджень.

Типи ушкоджень печінкових клітин:

  • Жирова інфільтрація (алкоголь, ожиріння, цукровий діабет, лікарські препарати);
  • Тільця Консилмана — ацидофільні тільця (вірусний гепатит, лікарські препарати, неспецифічні реакції);
  • Тільця Меллорі — гіалінові тільця (алкоголь, ожиріння, діабет, лікарські препарати, хвороба Вільсона);
  • Гидропические зміни — балонна дегенерація (вірусний гепатит, лікарські препарати, холестаз);
  • Холестаз (закупорка або пошкодження жовчних проток, лікарські препарати, вірусний гепатит);
  • Пошкодження міждолькових протоків (первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, гепатит С);
  • Вогнищеві (ступінчасті) некрози (вірусний гепатит, первинний біліарний цироз печінки, лікарські препарати);
  • Підвищене відкладення заліза (гемохроматоз, трансфузії, гемоліз);
  • Гранульоми (туберкульоз, грибкові захворювання, лікарські препарати)

8. Що ще, крім результатів біопсії, необхідно для встановлення причини ураження печінки?

Перш за все ретельно зібраний анамнез. Лабораторна діагностика повинна включати визначення рівня ACT, АЛТ, лужної фосфатази, гамма-глутамілтрансферази, загального білка, білірубіну, заліза у сироватці крові, загальної залізозв’язуючої здатності крові, концентрації в крові феритину, а також, за показаннями, серологічні тести (для визначення інфекційної або аутоімунної природи захворювання) і бактеріальне дослідження. До спеціальних лабораторних тестів входять кількісне визначення вмісту заліза або міді в печінці, визначення рівнів церулоплазміну і а1-антитрипсину. Можна використовувати також додаткові інструментальні методи дослідження, такі як ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія. Патоморфологічні дослідження ні в якому разі не повинні проводитися без ретельного клінічного обстеження.

9. Найчастіше ураження печінки відбувається в результаті гострого або хронічного отруєння алкоголем. Опишіть основні характерні риси легкого і важкого ураження.

При легкому ураженні печінки алкоголем спостерігаються жирова інфільтрація гепа-тоцитов всій часточки і скупчення в їх цитоплазмі жирових макровезикул. У патологічний процес можуть бути залучені як невелика кількість клітин, так і практично всі клітини печінки.

При більш тяжкому гострому ураженні печінки («алкогольному гепатиті», або стеато-гепатиті) спостерігаються жирова трансформація гепатоцитів, скупчення навколо пошкоджених клітин нейтрофілів, поява в клітинах тілець Меллорі або алкогольного гіалину; характерні також гидропическая дистрофія і некроз більшості сильно пошкоджених гепатоцитів.

10. Що таке гиалин?

Гиалин складається з неоднорідних веревкообразных тяжів эозинофильных утворень у цитоплазмі гепатоцитів і являє собою скупчення микрофиламентов. Незважаючи на те, що після відмови від вживання алкоголю жирові включення і нейтрофільна інфільтрація гепатоцитів зникають досить швидко, гиалин може визначатися протягом 6 тижнів.

11. Як прогресують рубцеві зміни, викликані алкогольним ураженням печінки?

У багатьох пацієнтів, що зловживають алкоголем, в першу чергу виявляються рубцеві зміни навколо центральних вен і слабко виражений фіброз вздовж синусоидов. Мостоподібний фіброз з’єднує центральні вени та портальні тракти, а також розташовані поряд один з одним портальні тракти. У пацієнтів зі сформованим цирозом печінки більшість центральних вен облитерируются.

12. Алкогольний цироз печінки — це мікро — або макроузловое поразки?

Микроузловое, т. к. рубцеві зміни захоплюють всю печінку відносно рівномірно, а печінкові часточки поділяються на більш дрібні частини при формуванні мостовидного фіброзу між портальними трактами і центральними венами. Повна відмова від вживання алкоголю призводить до регенерації цих вузликів і утворенню вузлів розміром > 3 мм, проте кількість центральних вен і портальних трактів у вузлах при цьому зменшується. (Центральні вени і портальні зони можна виявити в деяких вузлах при макроузловом цирозі печінки, наприклад у пацієнтів, цироз печінки у яких розвинувся після вірусного гепатиту.)

13. Іноді при біопсії печінки діагностується «алкогольний гепатит», а хворий категорично заперечує вживання навіть невеликих кількостей алкоголю. Чи існують інші причини схожого ураження печінки?

В даному випадку потрібне проведення диференціальної діагностики. Термін «стеатогепатит» найкращим чином характеризує ураження печінки, відоме як «алкогольний гепатит». Проте в даний час існує більше 20 захворювань, при яких утворюється в гепатоцитах гиалин, причому деякі з них дають повну морфологічну картину стеатогепатит. Для визначення істинної причини поразки печінки необхідно враховувати як клінічні, так і патоморфологічні знахідки.

Частковий список захворювань, при яких гістологічна картина нагадує таку при алкогольному гепатиті:

  • Ожиріння,
  • Цукровий діабет,
  • Хвороба Вільсона,
  • Передозування вітаміну А,
  • Лікарські ураження (у т. ч. при використанні глюкокортикоїдних гормонів і аміодарону),
  • Довгостроково існуючий холестаз (наприклад, при первинному біліарному цирозі печінки),
  • Накладення тощекишечно-клубового анастомозу чи «зменшення» шлунка в розмірах при ожирінні.

Більшість з перерахованих вище захворювань встановлюються при ретельному зборі анамнезу; найчастіше діагностуються ожиріння або цукровий діабет. У таких пацієнтів патоморфологічна картина іноді дуже нагадує таку при алкогольному ураженні печінки, включаючи жирову дистрофію, наявність гіалину і рубцевих змін вздовж синусоидов. У пацієнтів у віці до 30 років необхідно виключити хвороба Вільсона, вдавшись до різноманітних лабораторних тестів і кількісного визначення вмісту міді в печінкової тканини. Гиалин може виявлятися у хворих з первинним біліарним цирозом печінки (проте, як правило, тільки в перипортальной області). З лікарських препаратів, що викликають ураження печінки, найбільш небезпечний аміодарон, чий період напіввиведення досягає 3 місяців. Аміодарон здатний привести до ураження печінки, несумісним з життям. Дуже важливо при діагностиці встановити факт прийому лікарських і токсичних речовин. Якщо всі ймовірні причини ураження печінки (крім отруєння алкоголем) виключені, слід врахувати, що люди, які зловживають алкоголем, часто наполегливо приховують свої згубні звички. Біопсія допомагає визначити природу і ступінь ураження, однак поставити правильний діагноз можливо тільки при наявності правильно зібраного анамнезу.

14. Всім пацієнтам з вірусним гепатитом необхідно проводити біопсію печінки?

Ні. Як правило, діагноз ставиться на підставі клінічних даних і підтверджується серологічно. Тому в більшості випадків в діагностиці вірусного гепатиту основна роль відводиться клініцисту, а не патоморфологу. Слід зазначити, що в даний час для діагностики гепатиту С доступні високочутливі серологічні тести.

Біопсія печінки потрібно в тому випадку, коли: (1) диференціальний діагноз не обмежується захворюваннями, для яких розроблені серологічні тести (гепатити А, В, С і D); (2) наявності вторинний процес; (3) лікар намагається визначити тяжкість наявних уражень, тривалість захворювання, активність процесу або ступінь оборотності фіброзу чи цирозу печінки.

15. Коли біопсія печінки показана пацієнтам з гепатитом А і коли — з гепатитом В і С?

Гепатит А не призводить до розвитку хронічного захворювання печінки, тому необхідність у проведенні біопсії виникає рідко. Біопсія печінки допомагає диференціювати виражений холестаз при гепатиті А від закупорки великого жовчного міхура, а також визначити, чи є у пацієнта мостовидні некрози або рідко зустрічається блискавичний некроз гепатоцитів (хоча стан більшості пацієнтів з блискавичною печінковою недостатністю, як правило, не дозволяє виконати біопсію). Зазвичай при виявленні у пацієнта антитіл проти гепатиту А класу М потреба в біопсії відпадає.

У хворих з гепатитом В або с біопсію протягом 6 місяців від початку захворювання призначають з метою виявлення дуже важкого холестазу або тяжкого ураження печінки. У більш пізні терміни (після 6 місяців або одного року від початку захворювання) виконують біопсію, щоб визначити, чи зберігається значна активність процесу і розвивається фіброз, а також вирішити питання про доцільність необхідності терапії інтерфероном.

16. Чим відрізняється хронічний персистуючий гепатит від хронічного активного гепатиту?

Ці терміни замінені на «слабку» «помірне або виражене» активність хронічного гепатиту відповідно. Слабке хронічне ураження печінки характеризується незначною інфільтрацією печінкових часточок і скупченням лімфоцитів переважно в портальних областях з мінімальними пошкодженнями замикальних пластинок або зовсім без їх пошкодження. При помірній або вираженій активності хронічного гепатиту спостерігаються більш тяжкі запальні зміни, некроз більшого числа гепатоцитів і поширення запалення за межі портальних областей; при цьому замикальних пластинки стають нечіткими, а місцями повністю руйнуються (з’являються так звані ступінчасті некрози). Основне завдання патоморфолога — визначити наявність або відсутність фіброзу, мостовидних сполучнотканинних перемичок між портальними трактами і цирозу печінки. За допомогою біопсії встановлюють зв’язок між ураженням печінки та вірусним гепатитом, а також уточнюють активність, тяжкість і оборотність наявних змін.

17. Які патоморфологічні зміни печінки потребують лікування?

При вираженому фіброзі необхідно зупинити або хоча б знизити активність запального процесу. Основні розбіжності виникають при наявності легких і незначних фіброзних змін, т. к. терапія може виявитися неефективною або недостатньо ефективною і супроводжуватися виникненням небажаних побічних проявів. При важких і середніх зміни хворому показана повторна біопсія печінки з метою визначення прогресування захворювання і ефективності лікування.

18. Яка патоморфологічна картина при гепатиті В і С?

При активному гепатиті картина ураження печінкових часточок аналогічна такий при гострому гепатиті. Впорядковане будова печінкових балок порушується; при цьому регенеративні балки захоплюють більше одного шару клітин. Можливі набухання (балонна або гидропическая дистрофія), дегенерація і некроз окремих гепатоцитів (з’являються так звані тільця Консилмана, або ацидофільні тільця), приєднання холестазу, інфільтрація часточок мононуклеарами. При важких ураженнях виявляються мостовидні некрози між центральними і портальними областями. Відбувається також масивна інфільтрація портальних областей лімфоцитами і плазматичними клітинами.

19. Чи можна при гістологічному дослідженні сплутати хронічний вірусний гепатит з іншими захворюваннями?

Гістологічна картина аутоімунного хронічного активного гепатиту дуже нагадує таку при хронічному вірусному гепатиті. Однак для аутоімунного процесу характерно переважання плазмоцитарной інфільтрації; крім того, існують серологічні тести, що дозволяють поставити правильний діагноз. Певними труднощами супроводжується діагностика деяких лікарських уражень печінки, первинного біліарного цирозу печінки, первинного склерозиру-ного холангіту та інших захворювань. Іноді недостатність агантитрипсина призводить до розвитку ступінчастих некрозів; проте в даному випадку при фарбуванні періодичним барвником Шиффа з диастазой в цитоплазмі клітин виявляються численні червоні глобули.

20. Допомагає біопсія печінки диференціювати гострий холестаз від хронічного?

Ймовірно, допомагає. Діагностика холестазу вимагає систематичної оцінки багатьох етіологічних факторів, до яких належать: (1) підвищена продукція білірубіну; (2) знижена екскреція білірубіну; (3) пошкодження клітин печінки. Гемоліз еритроцитів зазвичай викликає лише слабку гіпербілірубінемію. Закупорку позапечінкових жовчних проток, як правило, виявляють за допомогою інших методів дослідження (не біопсії). Біопсія печінки необхідна тільки у неясних випадках, коли діагноз неможливо визначити на підставі результатів клінічного та рентгенологічного досліджень.

Для постановки правильного діагнозу патоморфолог повинен задати собі ряд питань, а саме:

  1. Є у пацієнта супутнє запалення печінки або це невоспалительный, функціональний холестаз?
  2. чи Не є причиною розвитку холестазу закупорка великої жовчного міхура, або запалення міждолькових жовчних проток?
  3. Не залишилися непоміченими захворювання головки підшлункової залози, ампули фатерова соска або камінь у жовчних протоках?
  4. Не гепатит це?
  5. Підтверджено відсутність у пацієнта вірусного ураження печінки?
  6. Немає у пацієнта контакту з якими-небудь токсичними речовинами на роботі чи вдома?
  7. Всі ліки, що приймаються хворим, враховані?
  8. Виключені причини, що викликають гранульоматозне ураження печінки?

В біоптаті пацієнта з лихоманкою неясного генезу визначається картина гепатиту з дезорганізацією гепатоцитів, лімфоцитарною інфільтрацією та тільцями Консилмана (забарвлення гематоксилін-еозином)

21. Якщо на підставі ретельних клінічних досліджень причина підвищення рівня печінкових ферментів або холестазу не встановлена, нерідко етіологію захворювання пояснюють лікарським або токсичним впливом. Коли потрібно виконувати біопсію печінки?

Біопсію печінки проводять у тих випадках, коли всі інші діагностичні можливості вичерпані.

22. Які патоморфологічні знахідки дозволяють припустити наявність лікарського або токсичного ураження печінки?

Патоморфолог може порадити клініцисту «шукати токсична ліки» при виявленні наступних трьох знахідок:

  1. Виражена жирова дистрофія печінки, найчастіше розвивається при токсичному ураженні печінки алкоголем.
  2. Ознаки реакції гіперчутливості. Гістологічна картина при цьому нагадує таку при вірусному гепатиті з вираженою еозинофільної інфільтрацією. Еозинофільна інфільтрація можлива також при вірусному гепатиті, хворобах сполучної тканини і деяких пухлинах (зазвичай еозинофільні інфільтрати виявляються при хворобі Ходжкіна). Однак коли еозинофільна інфільтрація стає провідною ознакою, лікар повинен у першу чергу припустити лікарський або токсичне ураження печінки.
  3. Гістологічна картина, що характеризується численними мітозами, нагадує таку при відновленні печінки після одномоментного пошкодження. Ці три ознаки свідчать про одиночному або короткочасному впливі лікарського або токсичного препарату, що викликав пошкодження. На закінчення відзначимо, що при відсутності інших явних причин ураження печінки до переліку можливих захворювань слід додати гранульоми. Список ймовірних причин складають, грунтуючись на ретельно зібраному і неодноразово перевіреному анамнезі. Надалі патоморфолог оцінить, не привела одна з них до розвитку існуючих гістологічних змін. Не виключено, що у патоморфолога виникне необхідність у вивченні спеціальної літератури з даного питання.

Гепатит, який розвинувся внаслідок прийому нитрофурантоина, з вираженою еозинофільної інфільтрацією (забарвлення гематоксилін-еозином).

23. Що може показати біопсія печінки у хворого з закупоркою великого жовчної протоки, підвищенням рівня зв’язаного білірубіну, каменями в жовчних протоках (за даними ультразвукового дослідження) та клінічними ознаками холангіту?

В даному випадку призначення біопсії не виправдано. Якщо її все ж виконали, в препараті виявляться ознаки холестазу в центральних відділах часточки, набряк портальних трактів і скупчення нейтрофілів у стромі портальних трактів, а також в епітелії і просвітах жовчних проток. Слід пам’ятати, що нейтрофільна інфільтрація набряку строми портальних трактів свідчить про закупорці великого жовчної протоки, навіть при відсутності явного холангіту.

24. В яких випадках діагностується первинний біліарний цироз (ПБЦ)?

Припустити первинний біліарний цироз печінки дозволяють: (1) підвищення рівня лужної фосфатази; (2) помірне підвищення рівнів сироваткових трансаміназ; (3) спочатку незначна гіпербілірубінемія (або її відсутність); (4) наявність певних клінічних симптомів, наприклад шкірного свербежу. Діагноз стає ясним при виявленні ознак пошкодження епітелію жовчних проток (так званих «квітучих» пошкоджень жовчних проток) і антимітохондриальних антитіл в сироватці крові.

У разі незначного ушкодження епітелію жовчних протоків і відсутності антимітохондриальних антитіл для прийняття остаточного рішення може знадобитися деякий час, а також повторна біопсія печінки. До менш характерним ознакам первинного біліарного цирозу печінки відносяться «пінисті» макрофаги в портальних областях, гранульоми, перипортальный холестаз і збільшення відкладень міді в перипортальных зонах. У першу чергу необхідно довести той факт, що дані зміни обумовлені запаленням жовчних проток, що входять в портальні тріади, а не гепатит. Незначне пошкодження жовчних проток з ознаками гепатиту свідчить на користь гепатиту С. При відсутності у пацієнтів серологічних вірусних маркерів і наявності ознак хронічного активного гепатиту (які можуть нагадувати картину при первинному біліарному цирозі печінки) завдання стає більш складною. Зміни жовчних проток при первинному біліарному цирозі печінки носять вогнищевий характер і можуть бути пропущені при однократній біопсії печінки.

25. Коли діагностується первинний склерозуючий холангіт (ПСХ)?

Діагностувати первинний склерозуючий холангіт часом навіть важче, ніж первинний біліарний цироз печінки. По-перше, необхідно вирішити, чи дозволяють клінічні ознаки припустити наявність у пацієнта первинного склерозуючого холангіту і чи є у нього супутні запальні захворювання кишечника або симптоми закупорки великого жовчної протоки. Крім того, потрібно встановити, що наявні зміни обумовлені ураженням жовчних проток, а не гепатит. При первинному склерозірующем холангіті відбувається запальна інфільтрація портальних областей (переважно мононуклеарами). У деяких випадках запальні зміни виражені порівняно слабко, а поразка характеризується розростанням сполучної тканини навколо междрльковых жовчних проток, що утворює щось на зразок «стискаючих» кілець. Рідко фіброзна тканина утворює навколо жовчних проток малюнок, що нагадує по виду цибулинних лушпиння. У результаті, кількість жовчних проток зменшується і розвиваються портальний фіброз або цироз печінки. Основна мета гістолога при інтерпретації результатів біопсії — виявити ознаки первинного склерозуючого холангіту та визначити показання до ЕРХПГ для підтвердження діагнозу.

26. Що таке гранульома?

Гранульома — це чітко (або майже чітко) обмежене скупчення гістіоцитів.

27. Які з печінкових проб дозволяють запідозрити у пацієнтів гранулематоз-ве запалення?

Гранульоматозне запалення припускають у тих випадках, коли рівень лужної фосфатази або гамма-глутамілтрансферази підвищується більшою мірою, ніж рівень печінкових трансаміназ у сироватці крові.

28. Як визначити, що є причиною підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові — ураження печінки або кісток?

Лужна фосфатаза кісток швидше руйнується при підвищенні температури, ніж печінкова лужна фосфатаза, однак даний метод не дозволяє точно розділити ці два изоэнзима. Більш простий і оперативний метод — визначити, чи підвищився одночасно рівень гамма-глутамілтрансферази, що свідчить на користь ураження печінки.

29. Назвіть причини гранульоматозного ураження печінки.

Найчастіше такими є інфекційні захворювання, саркоїдоз і лікарські реакції. Однак іноді гранульоми можуть виявлятися також і при первинному біліарному цирозі печінки.

30. Виключається діагноз інфекційного захворювання, якщо у пацієнта з лихоманкою неясного генезу при фарбуванні препарату на виявлення грибів і кислотостійких бацил отримано від’ємний результат?

Ні, не виключається. Посів мікроорганізмів — більш чутливий метод, ніж фарбування препаратів спеціальними барвниками. При підозрі на інфекційне захворювання шматочок печінки повинен бути доставлений в мікробіологічну лабораторію з дотриманням стерильних умов, але без фіксації; для гістологічного дослідження зрізи поміщають у формалін.

31. Представляє труднощі ідентифікація кислотостійких бацил при біопсії печінки?

У пацієнтів з туберкульозом в біоптатах може виявлятися лише незначна кількість Mycobacterium tuberculosis. Як правило, фарбування зрізів дає негативні результати, а бактеріальний посів — позитивні. При ураженні печінки М. avium-intracellulary хворих зі Снідом бацили в біоптаті зазвичай присутні у великій кількості; при цьому гранульоми обмежені менш чітко, інфіковані гістіоцити розташовані шарами, а в клітинах Купфера, розташованих уздовж синусоидов, виявляються численні мікроорганізми.

32. Мають гранульоми, які виявляються при саркоїдозі, які-небудь характерні риси?

Ні. При саркоїдозі утворення гранульом зазвичай не супроводжує некроз гепатоци-тів, однак вони можуть бути абсолютно ідентичними інфекційних гранулемам. Діагностика саркоїдозу потребує виключення інших причин гранульоматозного ураження печінки і наявності відповідної клінічної картини — ураження інших органів, характерних клінічних і лабораторних ознак.

33. Як часто освіта гранульом у печінці обумовлено застосуванням лікарських препаратів?

В одній третині випадків.

Деякі лікарські препарати, здатні викликати формування гранульом в печінкової тканини:

  • Алопуринол
  • Альфа-метилдопа
  • Карбамазепін
  • Дифенілгідантоїн
  • Ізоніазид
  • Нитрофурантоин
  • Фенілбутазон
  • Прокаїнамід
  • Хінідин
  • Сульфаніламіди.

34. Показано біопсія печінки при великому підвищенні рівня сироваткового фер-ритина і співвідношення залізо/железосвязывающая здатність сироватки?

Так. Надлишкове накопичення заліза діагностується за допомогою гістологічного дослідження тканини печінки.

35. Є гістологічні знахідки характерними і достатніми для постановки діагнозу спадкового гемохроматозу?

Характерними — так, достатніми — немає. При спадковому гемохроматозі в гепатоцитах і, меншою мірою, в клітинах Купфера та епітелію жовчних проток містить підвищену кількість заліза (окрашивающегося спеціальним барвником). На момент виконання біопсії печінки супутній фіброз у пацієнта може бути відсутнім; не виключено виявлення мостовидного фіброзу чи цирозу печінки. Ступінь накопичення заліза кількісно характеризується від 1+ до 4+.

36. Якщо ступінь накопичення заліза становить 4+, чи вважається це достатнім доказом спадкового гемохроматозу?

У деяких пацієнтів відкладення заліза в печінці не так великі, як здається при дослідженні зрізів, що виявляється при порівнянні результатів фарбування і гістологічного дослідження препаратів з кількісним визначенням вмісту заліза в печінці, а також з результатами лікувальних кровопускань.

37. Яке захворювання важко диференціювати від гемохроматозу?

Хронічне алкогольне ураження печінки. Чапмен (Chapman) і Шерлок (Sherlock), що проводили дослідження в декількох групах пацієнтів, запропонували кількісні межі вмісту заліза, що характеризують норму, алкогольне ураження печінки і гемохроматоз.

38. Як вік пацієнта впливає на інтерпретацію результатів дослідження кількісного вмісту заліза в печінці?

Серед пацієнтів з гемохроматозом молоді люди, як правило, менше «перевантажені» залізом, ніж літні, а вміст заліза в печінці менструюють жінок нижче, ніж у чоловіків. Для пацієнтів з генетичним гомозиготних гемохроматозом характерний НПЕ > 2,0; при інших захворюваннях, що супроводжуються надлишковим накопиченням заліза, включаючи алкогольне ураження печінки, НП < 2,0.

39. Як виконується кількісна оцінка вмісту заліза в печінці?

Тільки що отриманий біоптат печінки (не менше 0,5 см в довжину) поміщають за допомогою дерев’яного аплікатора (але не металевих щипців) у пластиковий контейнер і посилають (без фіксації) в лабораторію. Іноді тканини заливають парафіном. Визначивши кількісний вміст заліза (в микромолях на грам сухої ваги печінки), отриманий результат порівнюють з наведеними в літературі даними по гемохроматозу для розрахунку індексу печінкового заліза. Ще зовсім нещодавно у деяких хворих уявлялося досить важким диференціювати ге-мохроматоз від алкогольного ураження печінки (ґрунтуючись на змісті заліза в печінці). Проте в даний час існують додаткові генетичні тести, що дозволяють провести диференціальну діагностику. Поставити правильний діагноз пацієнту дуже важливо, оскільки гемохроматоз — один з найбільш поширених генетичних захворювань, яке піддається лікуванню.

40. Яка роль біопсії печінки у діагностиці пухлин?

По-перше, необхідно правильно здійснювати забір матеріалу для гістологічного дослідження. При гістологічному дослідженні лікар може підтвердити наявність метастатичного ураження печінки при відомій первинної пухлини. Як правило, метастатична хвороба не піддається лікуванню, тому точний діагноз слід ставити з використанням мінімально інвазивних методів дослідження (голкова біопсія). У деяких випадках результати біопсії з великою часткою ймовірності свідчать швидше про метастази в печінку, а первинна пухлина залишається невідомою. У подібній ситуації патоморфологічні знахідки допомагають направляти подальші дослідження клініцистів, однак ідентифікувати первинну пухлину за результатами голкової біопсії неможливо. Голкова біопсія дозволяє діагностувати або визначати стадію злоякісних лімфом.

41. Яка роль біопсії в діагностиці первинних пухлин печінки?

При наявності судинних пухлин печінки більш кращі рентгенологічні методи дослідження. Однак існують три типи новоутворень печінки, які необхідно ідентифікувати: печінково-клітинний рак, печінково-клітинна аденома та вогнищева вузлова гіперплазія. Кожне з цих захворювань можна припустити, проаналізувавши результати патоморфологічного дослідження, але постановка остаточного діагнозу часто утруднена або неможлива без повторного, більш великої біопсії або повного видалення освіти.

Виявити високодиференційований печінково-клітинний рак зазвичай нескладно (див. малюнок). Низкодифференцированную печінково-клітинну карциному в чималому числі випадків нелегко відрізнити від нормальної тканини печінки або від регенеративних вузлів при цирозі. Печінково-клітинні аденоми у жінок, які приймають пероральні контрацептивні препарати, що мають характерну гістологічну картину, але іноді схожі на високодиференційовані печінково-клітинні пухлини. Вогнищева вузлова гіперплазія являє собою локалізований, що складається з часточок вузол гіперплазованих печінкових клітин, що оточують центральний рубець. Це захворювання можна сплутати з крупновузловим цирозом печінки при дослідженні зразків, отриманих за допомогою голкової біопсії або навіть клиноподібної біопсії; тому для постановки остаточного діагнозу іноді потрібно повне висічення вузла.

42. Допомагають клінічні аналізи класифікувати пухлини?

Велику допомогу в уточненні діагнозу може надати виявлення значного підвищення рівня а-фетопротеїну в сироватці крові при печінково-клітинному раку (або відповідних маркерів при інших пухлинах).

43. При яких захворюваннях печінки інтерпретація результатів біопсії вимагає участі патоморфолога, що спеціалізується на патології печінки?

Надіслати препарати експерту для експрес-аналізу значно простіше, ніж привести на консультацію хворого. Тому деякі рідкісні захворювання вимагають обов’язкової участі в діагностичному пошуку відповідного спеціаліста. Вузькоспеціалізованій сфері належить дитяча патологія. Деякі захворювання, що супроводжуються внепеченочным і запечінковими холестазом у дітей, що відносяться до вроджених метаболічних порушень; у даному випадку доцільно залучення дитячого патоморфолога. Перш ніж виконати біопсію печінки, потрібно проконсультуватися з фахівцем і вирішити, чи дійсно необхідно проведення гістологічного дослідження. Пересадка печінки в даний час виконується все частіше і все більш успішно, однак загальний патоморфолог не може охопити весь спектр захворювань і оперативно вирішити всі діагностичні питання. При деяких судинних і кістозних ураженнях печінки також потрібні консультації фахівців. При лікарських або токсичних ураженнях печінки деколи не обійтися без кількох фахівців. Консультація відповідного фахівця може бути показана пацієнтам з пошкодженнями жовчних проток і пухлинами.

Короткий опис статті: гістологія печінки Гистопатология печінки Гистопатология, печінка,печінка,Публікації

Джерело: Гистопатология печінки | Судово-медична гістологія

Також ви можете прочитати