Гістологічна класифікація лімфогранулематозу. Хвороби. Здорове

23.07.2015

Гістологічна класифікація лімфогранулематозу
Що таке Гістологічна класифікація лімфогранулематозу —

Виділяють 4 гістологічних типу лімфогранулематозу. лімфогістіоцитарний (лімфоїдне переважання), нодулярный склероз, змішано клітинний і лімфоїдне виснаження.

При даній патології відсутні виражені вогнища склерозу і некрозу. Клітини Березовського — Штернберга також нечисленні. У тому випадку, якщо вони визначаються, то це не типові «діагностичні» форми.

Нодулярный склероз супроводжується утворенням правильні тяжі колагену, що ділять сформувалася пухлинну тканину на безліч ділянок округлої форми.

По своїй морфології змішано клітинний варіант лімфогранулематозу більш близький до класичного опису Штернберга.

Симптоми Гістологічної класифікації лімфогранулематозу:

Клінічна картина захворювання вкрай різноманітна.

Спочатку захворювання розвивається в лімфатичних вузлах, при цьому патологічний процес поширюється на більшість органів, дане захворювання супроводжується симптомами інтоксикації. Основну клініку захворювання визначає ураження внутрішніх органів. Першим симптомом лімфогранулематозу є збільшення лімфатичних вузлів. Як правило, патологічний процес розвивається в шийних лімфатичних вузлах.

Дані лімфатичні вузли рухливі, щільно-еластичної консистенції, не спаяні з шкірою, вкрай рідко відзначається болючість при пальпації. По мірі розвитку патологічного процесу збільшені лімфатичні вузли зливаються у великі конгломерати.

У деяких хворих збільшуються лімфатичні вузли середостіння. Зазвичай таке збільшення виявляється випадково при флюорографії. Також можлива поява клінічної картини на пізніх термінах розвитку конгломерату, який супроводжується кашлем, задишкою та симптомами здавлення верхньої порожнистої вени.

У деяких випадках захворювання розвивається гостро, хворі скаржаться на підвищення температури тіла, стрімке зниження маси тіла. Зазвичай збільшення лімфатичних вузлів при даному захворюванні відзначається пізніше.

Лабораторними ознаками патології є лейкопенія і анемія.

У періоді розпалу захворювання відзначається ураження всіх лімфоїдних органів, також в патологічний процес втягуються практично всі органи і системи, при цьому ураження селезінки зустрічається у 30% хворих.

Також досить часто уражаються легені. Досить часто при лімфогранулематозі виявляється скупчення рідини в плевральних порожнинах. Як правило, ця поразка виявляють при рентгенологічному дослідженні.

Розвиток пухлини з лімфатичних вузлів зазвичай инфильтративное, проростає в серце, стравохід, трахею.

З такою ж частотою, як і при ураженні легенів, патології фігурує ураження кісткової системи, найбільш часто поражающимися кістками є хребці, грудина, кістки тазу, ребра.

Варто відзначити, що першими симптомами ураження кісткової системи є інтенсивні болі. Досить рідко ураження кістки є першим видимим ознакою лімфогранулематозу.

Ураження печінки зазвичай супроводжується підвищеною активністю лужної фосфатази, також знижується альбумін сироватки.

Шлунково-кишковий тракт у патологічний процес звичайно втягуються вдруге, в результаті здавлення або проростання пухлини з уражених лімфатичних вузлів.

Вкрай рідко спостерігається лимфогранулематозное ураження шлунка, а також тонкого кишечника.

Серед інших поразок відзначаються ураження центральної нервової системи, зазвичай спинного мозку. Патологічні осередки розташовуються в мозкових оболонках, приводячи до серйозних неврологічних розладів. Іншим досить часто вовлекаемым органом при даному захворюванні є шкіра.

У половини хворих відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається лімфоцитопенія. У 0,5-3% хворих лімфогранулематозом виявляється висока еозинофілія (до 80%), у 10-15% загострення супроводжуються підвищенням числа тромбоцитів (до 6 Год 105 в 1 мкл). Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія з геморагічним діатезом нерідкі на пізніх стадіях хвороби і частіше бувають наслідком інтенсивної променевої та хіміотерапії.

Прискорення ШОЕ — неспецифічний симптом при лімфогранулематозі, досить чутливо відображає активність процесу (за винятком термінального періоду). Збільшення ШОЕ асоціюється з підвищенням вмісту a1– і особливо а2-глобуліну (за рахунок церулоплазміну і гаптоглобіну) і фібриногену.

Миелограмма у хворих лімфогранулематозом, як правило, не має істотних відхилень від норми, але дослідження кісткового мозку в окремих випадках виявляє характерну морфологічну картину лімфогранулематозу.

В основу сучасної клінічної класифікації лімфогранулематозу покладено поступове поширення захворювання з первинного вогнища на сусідні ділянки лімфатичної системи. Вона ділить лімфогранулематоз на 4 стадії. Кожна стадія поділяється на дві підгрупи, в залежності від відсутності (А) або наявності (Б) одного або декількох загальних симптомів захворювання.

Клінічна класифікація лімфогранулематозу

Стадія I. Ураження лімфатичних вузлів однієї області (I) або ураження одного внелимфатического органу або локалізації (ІЕ1).

Стадія II. Ураження лімфатичних вузлів двох областей і більше по одну сторону діафрагми (II) чи то ж і місцеве ураження одного внелимфатического органу або розповсюдження (ІІЕ) по ту ж сторону діафрагми.

Кількість уражених областей (локалізацій) лімфатичних вузлів вказується арабською цифрою: II2, II3.

Стадія III. Ураження лімфатичних вузлів будь-яких областей по обидва боки діафрагми (III), що супроводжується або місцевим ураженням одного внелимфатического органу, або поширенням (IIIE), або ураженням селезінки (IIIS), або поразкою того й іншого (IIIES).

Стадія IV. Дифузне ураження одного або більше органів з ураженням лімфатичних вузлів або без них.

Локалізація ураження в IV стадії, доведена гістологічно, позначається символами: L — легкі, Н — печінка, М — кістковий мозок, Про — кістки, Р — плевра, D — шкіра, підшкірна клітковина. Ураження печінки і кісткового мозку — завжди IV стадія.

Загальні симптоми (Б).

1. Нічні поти.

Температура вище 38°С.

Схуднення на 10% і більше за 6 місяців.

Лімфатичні органи: лімфатичні вузли, селезінка, тимус, кільця Вальдейера-Пирогова.

Протягом лімфогранулематозу вельми різноманітне — від доброякісного, затягивающегося на багато років, до підгострого, що приводить хворих до смерті за кілька місяців. При визначенні прогнозу слід враховувати стать хворого (у чоловіків лимфрогранулематоз зазвичай важче), вік (прогноз гірше у дітей і літніх людей), стадію захворювання, гістологічний варіант, вираженість загальних симптомів. Виживаність хворих у великій мірі визначається наявністю або відсутністю загальних симптомів. Без інтоксикації хвороба може бути невизначено довгим, з її появою прогноз різко збільшується, тривалість життя обмежується одним або декількома роками.

Ранніми ознаками несприятливого перебігу хвороби є біологічні показники активності:

1) прискорення ШОЕ більше 30 мм/год;

2) підвищення концентрації фібриногену більше 5,0 г/л;

3) підвищення концентрації а2-глобуліну більше 10 г/л;

4) підвищення концентрації гаптоглобіну більше 1,5 мг%;

5) підвищення концентрації церулоплазміну понад 0,4 одиниць екстинкції.

Якщо хоча б 2 з цих 5 показників перевищують зазначені рівні, то констатується біологічна активність процесу (її позначають в діагнозі літерою б — II Аб).

Поява цих ознак активності в період ремісії зазвичай вказує на початок загострення.

Лімфогранулематоз може ускладнюватися гострою асфіксією (при швидкому збільшенні лімфатичних вузлів середостіння), здавленням жовчного міхура з розвитком механічної жовтяниці, кишковою непрохідністю (при здавленні кишечника лімфатичними вузлами), утворенням нориць збільшених периферичних лімфатичних вузлів. Найбільш грізним ускладненням є порушення білкового обміну нирок і кишечника. Як правило, воно швидко призводить до смерті хворого.

Вагітність несприятливо впливає на перебіг лімфогранулематозу. Збереження вагітності перешкоджає своєчасному обстеженню і лікуванню. Загострення при вагітності відбуваються в 63% випадків.

На перебігу захворювання негативно відображаються інсоляція, фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ, гальванізація, бруду). Причиною смерті більшості хворих лімфогранулематозом стає прогресування захворювання, що призводить до кахексії, легенево-серцевої, печінкової, печінково-ниркової недостатності, порушень білкового обміну. У 25% випадків призводять до смерті ускладнення лікування: порушення кровотворення, гнійні інфекції, кровотечі, вторинні злоякісні новоутворення. Від ускладнень лікування зазвичай помирають хворі з переважанням лімфоїдних і нодулярним склерозом, а хворі з варіантом лімфоїдного виснаження, як правило, помирають безпосередньо від прогресування захворювання.

Лімфогранулематозу притаманний імунний дефект у вигляді різкого пригнічення або випадання шкірних реакцій уповільненого типу. Цей дефект проявляється негативними результатами шкірних проб з туберкуліном, з динитрохлорбензолом, пізнім відторгненням пересадженого шкірного клаптя. Дефект проявляється у нелікованих хворих з початковими стадіями лімфогранулематозу і наростає з розвитком хвороби, особливо при приєднанні загальних симптомів. Однак здатність до утворення антитіл при лімфогранулематозі зберігається, знижуючись лише в термінальному періоді.

Імунний дефект при лімфогранулематозі пов’язаний з порушенням функцій Т-лімфоцитів, але прямої кореляції між загальним числом лімфоцитів та імунним дефектом немає. Виявлено збільшення кількості Т-супресорів, що виробляють простагландини, що призводить до імунологічної гипореактивности. Крім того, виявлені антитіла, фіксовані на Т-лімфоцитах і пригнічують їх функціональну здатність. Імунологічні зрушення при лімфогранулематозі характеризуються більшою схильністю хворих до туберкульозу, вірусних захворювань, таких як оперізувальний лишай, кір, вітрянка, гепатит.

При цитогенетичних дослідженнях матеріалу уражених лімфатичних вузлів більше ніж у половини хворих лімфогранулематозом виявляються порушення каріотипу — лінії аномальних поліплоїдних клітин, нерідко з різними хромосомними маркерами. Цитогенетичне вивчення клітин Березовського-Штернберга выявляло в 1 випадку з 8 маркерні хромосоми, доводять моноклональне походження цієї клітини.

Лікування Гістологічної класифікації лімфогранулематозу:

В останні роки у зв’язку зі збільшенням числа хворих лімфогранулематозом, які отримали променеву терапію, все більшу увагу звертають на пізні променеві ушкодження: пневмоніти, перикардити, калічить фіброз підшкірної клітковини, ушкодження нервової системи. Збільшення пізніх ускладнень змушує шукати нові методи променевої терапії, зменшувати дози опромінення в результаті комбінації з хіміотерапією.

Хіміотерапія. Монохимиотерапия — ізольоване вживання вінбластину, натулана, хлорбутин та інших препаратів — застосовується рідко або у хворих похилого віку, або у багато лікованих хворих з гіпоплазією кровотворення.

Метод лікування первинного хворого лімфогранулематозом вибирають в залежності від стадії і гістологічного варіанту, наявності або відсутності загальних ознак.

Методом вибору для хворих IA — ІІА стадіями в даний час вважається радикальна променева терапія. Однак застосування поліхіміотерапії за схемою МОРР в цих стадіях дає настільки ж гарні результати. Поліхіміотерапія у хворих з I — II стадіями робить не завжди потрібної діагностичне дослідження черевної порожнини.

Хворим з П>, ІІВ, ІІІА, ІІІБ та IVA стадіями бажано призначати поєднану (поліхіміо — та променеву) терапію. Частіше використовуються МОРР або її варіанти, число циклів — не менше 3. Існують і різні варіанти променевої терапії — від локального опромінення первинних вогнищ ураження в знижених дозах до радикального (3 етапи) з опроміненням экстралимфатических вогнищ при IVA стадії. Слід враховувати, що несприятливі гістологічні варіанти лімфогранулематозу вимагають великих доз променевого впливу. Хворим з симптомами інтоксикації після закінчення променевої терапії проводять ще не менше 3 послідовних циклів поліхіміотерапії.

У якості підтримуючого лікування можна застосовувати цикли реиндукции комплексами препаратів кожні 2, 4, 6 місяців протягом 3 років; можна використовувати вінбластин. Ставлення до підтримуючого лікування неоднозначно в різних центрах з лікування лімфогранулематозу.

При IVB стадії показана циклова поліхіміотерапія з подальшою підтримкою ремісії у випадках її досягнення. Можливе доповнення поліхіміотерапії локальним опроміненням окремих локалізацій процесу. Після радикального опромінення у 10-30% хворих з IA — ІІА стадіями і 30-60% з ІІБ — IV стадіями після поєднаної поліхіміотерапії бувають загострення захворювання в терміни від декількох місяців до декількох років. Кількість загострень не пов’язано з гістологічним типом, найбільша їх кількість виявляється при нодулярном склерозі. На тривалість життя хворих лімфогранулематозом впливає наявність або відсутність симптомів інтоксикації; це найкраще демонструють хворі з II стадією процесу.

Існує кілька підходів до проблеми рецидивування лімфогранулематозу.

1. Підтримка станів поліпшення для зменшення числа хворих з загостреннями. Існують схеми поліхіміотерапії тривалістю до 2 років із застосуванням декількох чергуються кожен місяць комплексів хіміопрепаратів. Інтенсивне лікування в період поліпшення збільшує число пізніх ускладнень та зменшує можливості лікування загострень.

Розробка методів терапії порятунку» у випадках загострень після відносно щадною індукційної терапії. Результати циклової поліхіміотерапії з приводу загострень після радикального опромінення (при I — II стадіях) незначно поступаються результатам поліхіміотерапії первинних хворих. Важко піддаються лікуванню загострення у хворих з III — IV стадіями. Ефективність первинного лікування або розвиток загострення протягом першого року вимагають зміни комплексу хіміопрепаратів.

Найбільше поширення набула така послідовність схем лікування: MOPP —>ABVD —> SCAB (або ABDIC).

Інтенсифікація лікування, подовження життя хворих лімфогранулематозом призводять до збільшення пізніх ускладнень лікування. Безпліддя настає у всіх чоловіків і 50% жінок, які отримували лікування за схемою МОРР. Воно зустрічається значно рідше при використанні інших комплексів препаратів. У хворих лімфогранулематозом через 2-8 років після закінчення лікування (особливо поєднаного) збільшується кількість гострих миелобластных лейкозів.

Перелік програм, застосовуваних для лікування лімфогранулематозу.

МОРР

Ембіхін (мустарген) 6 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Вінкристин (онковин) 1,4 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Натулан (прокарбазин) 100 мг/м2 щоденно всередину.

Преднізолон 40 мг/м2 щоденно всередину.

6 2-тижневих циклів з 2-тижневими інтервалами; преднізолон у складі 1-го і 4-го циклів.

MVPP

Ембіхін 6 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Вінбластин 6 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Циклофосфан 600 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Вінбластин 6 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 щоденно всередину.

Преднізолон 40 мг/м2 щоденно всередину.

Тривалість циклу і перерви — ті ж, що і при схемі МОРР.

ABVD

Адріаміцін 25 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 4-й день.

Блеомицин 10 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 14-й день.

Вінбластин 6 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 14-й день.

Імідазол-карбоксамид (ДТИК) 150 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день або 375 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 14-й день.

6 2-тижневих циклів з 3-тижневими інтервалами.

В-МОРР

Блеомицин 2 мг/м2 внутрішньовенно або внутрішньом’язово, 1-й і 8-й день + МОРР. Тривалість циклу і перерви — ті ж, що при схемі МОРР.

CCVPP

CCNU 75 мг/м2 всередину, 1-й день.

Вінбластин 4 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 щоденно всередину.

Преднізолон 40 мг/м2 щоденно всередину.

6 2-тижневих циклів з 2-тижневими інтервалами, преднізолон у складі 1-го і 4-го циклів.

MABOP

Ембіхін 6 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Адріаміцін 25 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Блеомицин 30 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Вінкристин 1,2 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день. Преднізолон 60 мг/м2 щоденно всередину, 1-14-й день. Інтервал між циклами — 4 тижні.

BCVPP

BCNU 100 мг внутрішньовенно, 1-й день. Циклофосфан 1 г внутрішньовенно, 1-й день. Вінбластин 5 мг внутрішньовенно, 1-й день. Натулан 100 мг/добу всередину, 1-10-й день. Преднізолон 60 мг/доб, 1-10-й день.

SCAB

Стрептозотоцин 500 мг/м2 внутрішньовенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дні.

CCNU 100 мг/м2 всередину, 1-й день.

Адріабластін 45 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й день.

Блеомицин 15 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 8-й день кожні 4 тижні.

ABDIC

Адріабластін 45 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й день.

Блеомицин 5 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й і 5-й день.

ДТИК 200 мг/м2 внутрішньовенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дні.

CCNU 50 мг/м2 всередину, 1-й день.

Преднізолон 40 мг/м2 всередину, 1, 2, 3, 4, 5-й дні.

Інтервал між циклами — 4 тижні.

При ІАа стадії проводиться 2 курсу поліхіміотерапії і далі виконується радикальна програма опромінення, після чого проводиться 4 курсу поліхіміотерапії. Видалення селезінки при ІАа стадії не строго обов’язково. При IB, II, III стадіях спленектомія обов’язкове. В IB — III стадіях проводяться 2-3 курсу поліхіміотерапії (бажано чергувати курси СОРР і CHOP або СОРР і МОРР; особливо важливо це чергування при неповному ефекті виконуваної схеми поліхіміотерапії), потім призначають радикальну програму опромінення, після якої проводять ще 3-4 курсу поліхіміотерапії (бажано з чергуванням схем).

Для терапії у IV стадії немає строгих програм, однак принцип радикалізму і в цій стадії дозволяє домагатися одужання в 25% випадків. При ураженні тканини легені бажано видалення частки разом з пухлинним вогнищем, а також лімфатичних вузлів кореня легені (середостіння). При здавленні спинного мозку хворому опромінюють уражену ділянку у дозі до 45-50 Гр, включаючи в зону опромінення по одному сегменту, розташованому вище і нижче передбачуваного вогнища. При локальному ураженні печінки у разі неефективності поліхіміотерапії може проводитися локальне опромінення в дозі до 30 Гр. Однак часто при IV стадії процесу локальна терапія неможлива із-за поширеності ураження; тому основною є поліхіміотерапія — 10-12 курсів чергуються схем.

При рецидиві лімфогранулематозу, якщо процес локальний і доступний для хірургічного втручання, необхідна біопсія з екстирпації всієї групи збільшених лімфатичних вузлів (завжди треба мати на увазі можливість розвитку у хворого іншої пухлини). При локальному рецидив його зону потім опромінюють в дозі 45 Гр і суміжні зони лімфатичних вузлів — в дозі 40 Гр. Надалі проводиться 6 курсів чергуються схем поліхіміотерапії.

Короткий опис статті: гістологія серця Виділяють 4 гістологічних типу лімфогранулематозу: лімфогістіоцитарний (лімфоїдне переважання), нодулярный склероз, змішано клітинний і лімфоїдне виснаження. Хвороби крові,кровотворних органів і окремі порушення,що залучають імунний механізм

Джерело: Гістологічна класифікація лімфогранулематозу / Хвороби / Здорове співтовариство

Також ви можете прочитати