ДОДАТОК . Лікар гінеколог

10.08.2015

ДОДАТОК
ДОДАТОК

Кольпоскопія — цитологія — гістологія: помилки і можливості

На закінчення я хотів би зупинитися на помилки, які допускаються при кольпоскопічному огляді і

цитологічних дослідженнях. Помилки можливі і при гістологічному дослідженні. Ще раз

хочу підкреслити, що немає іншого такого органу в людському організмі, як шийка матки,

надає широкі можливості для оптимальної діагностики передракових станів і

ранніх стадій раку за допомогою двох методів дослідження, а саме кольпоскопії і цитології. То

ж відноситься і до піхви і вульві.

Помилки і можливості кольпоскопії

Методом кольпоскопії зовсім не просто опанувати. Вона вимагає, як, втім, і будь-яка інша

методика, знань і досвіду, яких можна досягти лише при ретельній і довгій роботі. Першим

кроком у досягненні мети буде відвідування курсів по кольпоскопії, організованих товариством

«Патологія шийки матки, кольпоскопія». Знання і досвід будуть збільшуватися потім з кожним

проведеним обстеженням, а з часом цей метод стане звичайним на щоденному прийомі.

Кольпоскопію слід використовувати при кожному ретельному гінекологічному обстеженні.

Оволодіння методикою кольпоскопії передбачає, що лікар повинен бути ентузіастом своєї справи. Я

постійно повторюю, що кольпоскопія як клінічний оптичний метод дослідження важливий не

тільки для ранньої діагностики, але й для точного диференціювання більше 90% всіх

доброякісних змін в області шийки матки, піхви і вульви. При

кольпоскопічному дослідженні можливі помилки з наступних причин:

— недостатня кваліфікація дослідника. Цю причину ми намагаємося усунути,

постійно організовуючи курси підвищення кваліфікації в рамках товариства «Патологія

шийки матки, кольпоскопія»;

— труднощі у встановленні діагнозу при кольпоскопії, якщо межа плоского і

циліндричного епітелію не видно. Таке буває досить рідко у жінок

дітородного віку. Оптичними методами кольпоскопії при достатньому збільшенні

і правильному освітленні можна добре діагностувати зміни, які видно в

доступною оці області шийки матки, піхви і на вульві;

— ускладнюють діагностику анатомічні особливості, наприклад положення шийки

матки, особливо в постменопаузі у жінок похилого віку, коли в результаті атрофії тканини

спадаються. Діагностику утруднює також кровотечі.

Помилки і можливості цитологічного дослідження

Методом цитологічного дослідження мазка оволодіти, звичайно, легше, але правильна оцінка його

результатів також представляє відомі труднощі і потребує підготовки та досвіду. Взяття мазка

слід контролювати кольпоскопом. Це перший момент взаємодії двох методів. Якість

мазка і точне визначення місця його взяття підвищують діагностичні можливості. З

жалем треба зазначити, що у 1972 р. коли наші політики запровадили обов’язкові

профілактичні огляди жінок з метою ранньої діагностики захворювань, не подумали про

повсюдне та обов’язкове застосування кольпоскопії, обмежившись взяттям мазка і довіривши

його дослідження лікаря, який проводить огляд. З часом все-таки прийшли до висновку, що

кольпоскопія і цитологічне дослідження доповнюють один одного при ранній діагностиці

онкологічних захворювань жіночих геніталій. Я раджу кожному лікаря, який проводить

профілактичні огляди, обов’язково оволодіти методом кольпоскопії поряд з цитологічним

дослідженням, хоча питання оплати кольпоскопічного дослідження все ще не вирішене. Методом

цитологічного дослідження оволодіти набагато складніше, ніж копмоскопією. Цитологічному

дослідженню можна навчитися у великих лабораторіях. Їх оснащенням займається суспільство

цитологов Німеччини. Які ж помилки можуть бути допущені при взятті та аналізі мазка?

З боку гінеколога:

— взяття недостатньої кількості матеріалу — неправильний вибір місця взяття мазка

— взяття мазка при кровотечах — підсихання препарату (пізня фіксація);

— не повністю проведена кольпоскопія: відмова від використання 3-5% розчину оцтової

кислоти або взагалі відмова від кольпоскопії;

— недостатній обмін інформацією між гінекологом і лабораторією.

З боку лабораторії:

— технічні помилки при фарбуванні і покритті препарату;

— низька кваліфікація або втома лікаря-лаборанта або дослідника.

Я вдячний професору Р. Брейнлю з Рюссельгейма за надану допомогу).

Я вважаю, що краще, коли лікар, який проводить кольпоскопію і бере мазок, досліджує мазок

самостійно у своїй лабораторії. Звичайно, це пов’язано з достатньою кваліфікацією і

більшими витратами часу. Однак коли обидва методи застосовує один і той же

кваліфікований фахівець, виходять оптимальні діагностичні результати, що буває,

щоправда, дуже рідко. Ще раз хочу підкреслити, що кольпоскопія важлива не тільки для ранньої

діагностики онкологічних захворювань, але і для диференціювання понад 90%

доброякісних змін в області шийки матки, піхви і вульви. У 1972 р. в Німеччині

була введена на державному рівні програма по ранній діагностиці онкологічних

захворювань, але в неї не включили кольпоскопію. Зараз становище змінилося. Кожен, хто

займається оглядами за програмою ранньої діагностики онкологічних захворювань, повинен

використовувати кольпоскопію, не доставляють ніяких незручностей пацієнтам.

Помилки при гістологічному дослідженні

Певні труднощі існують і при гістологічному дослідженні, яке завжди

завершує встановлення остаточного діагнозу. Гістологічне визначення ступеня атипії, а

саме неоплазії всередині епітелію шийки матки I, II або III ступеня, що відповідає початковій

стадії раку, непросто і, звичайно, пов’язане з кваліфікацією дослідника. При підозрі на

атипию тканини, яка вже визначена при кольпоскопії і цитологічному дослідженні, гістолог

повинен виявити відповідний субстрат, інакше дослідження буде недостатнім. В

подібної дуже рідкісній ситуації лікар, що проводив кольпоскопію, повинен зажадати

повторного гістологічного дослідження біоптату, особливо якщо його висновок підтверджений

за даними цитологічного дослідження. Всі 3 методи дослідження стикаються з

діагностичними труднощами, якщо присутні важке запалення і розвинені атрофічні

зміни. Звідси можна зробити висновок, що використання всіх методів дослідження дає

оптимальний результат при ранній діагностиці передракових станів та ранньої стадії раку

шийки матки, піхви і вульви. Ми свідомо не наводимо гістологічні зрізи, щоб

сконцентрувати увагу читача на кольпоскопических знімках. Крім того, існує

досить хороших посібників з дослідження гістологічних зрізів. Навіть багато років

практикуючий гінеколог все ж стикається з труднощами, незважаючи на свій досвід і

досконалість методів дослідження. Ідеальні умови, що надаються великими клініками,

яких взаємодіють всі 3 методи дослідження, а саме кольпоскопія, цитологія і

гістологія, бувають не завжди. Гістологічні лабораторії все частіше переходять у відання

інститутів патології, в останній час з поліклінік передають в інше ведення і

цитологічні лабораторії. Я вже говорив про можливості цілеспрямованої біопсії за допомогою

кольпоскопа, їх необхідно максимально використовувати. Тканину беруть спеціальними щипцями для

біопсії під контролем кольпоскопа. Особливо зручними я вважаю щипці Зайдля. Під час взяття

тканини може виникнути кровотеча, яке можна швидко зупинити розчином поро-8. Може

допомогти також нанесення негатола (альботил). Я застосовую також тампонаду марлею, просоченою

спеціальним засобом. Важливо тільки, щоб біоптат був досить великим, щоб поряд з

плоским епітелієм була захоплена і сполучна тканина. Тільки в цьому випадку гістолог зможе

провести грамотне дослідження. Вже в багатьох клініках і поліклініках біопсія проводиться

під контролем кольпоскопа. Я вважаю це найкращим способом діагностики, так як за допомогою

кольпоскопа можна обстежити всі атипові ділянки, що викликають підозру, і полегшити

завдання гістолога. Практика показує, що чим нижче кваліфікація лікаря, тим частіше він проводить

біопсію, якщо сумнівається в діагнозі, і це правильно. Чим кваліфікованіший лікар, тим рідше їй

необхідно гістологічне дослідження для встановлення діагнозу, особливо якщо проведено

грамотне цитологічне дослідження мазка. Однак і в цьому випадку краще зробити зайву

біопсію, ніж не зробити її, коли вона необхідна. Діагностику під час кольпоскопічного

огляду ускладнюють запалення і атрофія. При виявленні атипових змін, навіть якщо

результат цитологічного дослідження негативний, необхідно гістологічне

дослідження. Місцева анестезія при взятті тканини, як правило, не потрібна, пацієнтки переносять цю

маніпуляцію добре. Біопсію роблять в амбулаторних умовах. Зупинка кровотечі при

це не представляє особливих труднощів. В табл. 3 я наводив кольпоскопічні критерії

проведення біопсії. При негативних даних кольпоскопічного огляду і позитивному

результаті цитологічного дослідження мазка слід провести гістологічне дослідження,

зазвичай матеріал отримують шляхом кюретажу слизової оболонки шийки матки. Якщо один з 3

методів дослідження вказує на атипові зміни, необхідно повторити гістологічне

дослідження. Якщо при звичайному огляді ми проводимо якісну кольпоскопію і не знаходимо

атипових або відхиляються від норми змін і отримуємо підтвердження норми і при

цитологічному аналізі мазка, значить, огляд був оптимальним. Мазок я зазвичай беру ватним

тампоном, інші лікарі користуються шпателем або спеціальною щіточкою. Відомо, що

атипический епітелій зустрічається досить рідко всередині шийки матки у жінок дітородного

віку. Глатгар вказує цифру 2,8%, інші автори зустрічають це явище частіше, в середньому у 5-

15% випадків. Це не дуже великий відсоток для поліклінічної практики. Важливо побачити

атипові зміни. Не пропустити їх допомагає поєднання кольпоскопії і цитологічного

дослідження. Німецьке товариство цитологов під головуванням М. Гильгарта розробило

вдосконалені методики взяття мазка і зафіксував їх у додатку до рекомендацій

«Мюнхенської номенклатури II». Переваги поєднання кольпоскопічного і цитологічного

методів дослідження визначені дуже наочно. При віднесенні результату цитологічного

аналізу до групи IIId необхідно проводити контрольні огляди кожні 3 міс. При визначенні

IVa групи додатково показано гістологічне дослідження, то ж стосується груп IVb та V.

При віднесенні результатів цитологічного дослідження мазка до групи III необхідні більш

часті контрольні огляди або негайне гістологічне дослідження в залежності від

стану пацієнтки. Радує, що ці доповнення мюнхенської класифікації визнали всі

фахівці німецькомовних країн на своїй об’єднавчій конференції.

В цьому атласі наведено тільки реальні випадки з моєї щоденної практики. В основному це

результати оглядів моїх пацієнток, деякі знімки мені надали мої колеги, частина

знімків зроблені під час моїх відряджень в Колумбію і Польщу. Атлас став результатом моєї

40-річної роботи. Іноді моя думка розходиться з даними міжнародної номенклатури, але я

маю право на власну позицію.

7.2. Основи вивчення кольпоскопії та підвищення кваліфікації

(напрямки роботи товариства «Патологія шийки матки і

Багаторічна робота товариства «Патологія шийки матки, кольпоскопія» і не в останню чергу

приєднання до Німеччини п’яти нових земель сприяють розвитку методу кольпоскопії. Наша

рекомендація використовувати кольпоскоп при кожному ретельному гінекологічному огляді ще не

виконується, але інтерес практикуючих лікарів до цього методу дослідження значно зріс. В

крупних клініках, в першу чергу в гінекологічних клініках при медичних факультетах

університетів, створені так звані консультаційні пункти з дисплазії, які дають

можливість починаючим лікарям консультувати своїх пацієнток у складних випадках.

Далі я хотів би викласти основні напрями діяльності нашого суспільства, розроблені в

останні роки.

Перша щабель — основи кольпоскопії

Отримання кваліфікації першого ступеня служить передумовою для вирішення проводити

профілактичні огляди жінок. Зміст цієї ступені: знання основ кольпоскопії,

техніки, номенклатури та класифікації, розпізнавання нормального стану піхвової частини

шийки матки, піхви і вульви, процесу метаплазії і меж епітелію, володіння бінокулярний

кольпоскопом і документування даних огляду (замальовки, знімки).

Друга щабель — спеціаліст по кольпоскопії, категорія А

Отримання кваліфікації другого ступеня є передумовою для отримання звання лікаря-

гінеколога і акушера. Зміст цієї ступені: на підставі знань, отриманих по першій

ступені, розпізнавання та діагностика даних огляду, що не викликають підозри, в області

піхвової частини шийки матки, піхви і вульви. Фундаментальні знання з

функціональної кольпоскопії, знання запальних і доброякісних процесів

піхвової частини шийки матки, піхви і вульви (вульвоскопия). Розпізнавання грибкової

інфекції, основні знання з формального генезу карциноми геніталій. Теоретичні і

практичні знання з показаннями до біопсії та її проведення.

Третя щабель — спеціаліст по кольпоскопії, категорія Б

Зміст цієї ступені: на підставі знань другий щаблі кваліфікація по третьому ступені

є передумовою проведення консультацій з дисплазії і лазерної терапії. Освоєння

диференціальної кольпоскопической і вульвоскопической діагностики. Розпізнавання і

діагностика підозрілих результатів, відповідних CIN I-III, у піхві та на вульві.

Диференціація вірусних уражень.

Далі я хотів би зупинитися на думці по підготовці фахівців в області кольпоскопії і за

підвищенню кваліфікації лікарів-гінекологів, викладеному в коментарях С. Зайдля з Гамбурга

до рішень Американського товариства акушерів-гінекологів. За минулі два десятиліття

кольпоскопія стала звичайним методом обстеження при діагностиці відхиляються від норми

станів шийки матки, підтверджуваних цитологічними дослідженнями. В ідеальному випадку

підготовку по кольпоскопії майбутній спеціаліст повинен отримувати вже під час клінічної

діяльності. Він повинен розбиратися в станах епітелію геніталій і розрізняти неоплазію. В

Короткий опис статті: гістологія в гінекології

Джерело: ДОДАТОК | Лікар гінеколог

Також ви можете прочитати